Anesthetic Management of a Parturient with Asymptomatic Second-Degree 2:1 Atrioventricular Block for Emergency Lower Segment Cesarean Section: A Case Report

मानव शरीर की जटिल मशीनरी में, हृदय अपनी लय को स्थिर रखने के लिए एक सटीक विद्युत प्रणाली पर निर्भर करता है। यह प्रणाली ऊपरी कक्षों से निचले कक्षों तक संकेत भेजती है, जिससे उन्हें पता चलता है कि कब सिकुड़ना है और रक्त पंप करना है। कभी-कभी, यह विद्युत मार्ग बाधित हो जाता है। एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक (atrioventricular block) नामक स्थिति तब होती है जब संकेत या तो विलंबित हो जाता है या पूरी तरह से रुक जाता है, जिससे हृदय बहुत धीरे धड़कने लगता है। जबकि कुछ व्यवधान मामूली और अस्थायी होते हैं, अन्य अधिक गंभीर होते हैं, जहाँ हृदय एक अनुमानित पैटर्न में एक या दो धड़कनें छोड़ सकता है। अधिकांश लोगों के लिए, यह प्रबंधनीय है, लेकिन आपातकालीन सर्जरी का सामना कर रही एक गर्भवती महिला के लिए, दांव बहुत ऊंचे होते हैं। एक गर्भवती महिला का शरीर पहले से ही अत्यधिक दबाव में होता है, और रोगी को सुलाने के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं हृदय की गति को और धीमा कर सकती हैं। यदि सर्जरी के दौरान हृदय प्रभावी ढंग से धड़कना बंद कर देता है, तो यह माँ और बच्चे दोनों के लिए खतरा पैदा करता है। डॉक्टरों के लिए केंद्रीय प्रश्न यह है कि इन रोगियों को सुरक्षित रूप से कैसे प्रबंधित किया जाए: क्या सर्जरी शुरू होने से पहले हृदय को तेजी से धड़कने के लिए एक अस्थायी इलेक्ट्रॉनिक उपकरण डाला जाना चाहिए, या क्या वे केवल सावधानीपूर्वक निगरानी और दवाओं के साथ आगे बढ़ सकते हैं?

यह कहानी नई दिल्ली के एक अस्पताल से आती है, जहाँ डॉक्टरों की एक टीम को एक छब्बीस वर्षीय महिला के संबंध में एक कठिन निर्णय का सामना करना पड़ा, जो पहली बार गर्भवती थी। वह आपातकालीन विभाग में एक संकटग्रस्त बच्चे के साथ आई, जिसे बच्चे की सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए तत्काल सिजेरियन सेक्शन (cesarean section) की आवश्यकता थी। प्रारंभिक जांच के दौरान, मेडिकल टीम ने उसके हृदय में कुछ अप्रत्याशित पाया। उसके हृदय की विद्युत गतिविधि के एक मानक परीक्षण ने दिखाया कि ऊपरी कक्षों द्वारा भेजे गए प्रत्येक दो संकेतों के लिए, केवल एक ही निचले कक्षों तक पहुँचता था। यह हृदय ब्लॉक का एक विशिष्ट प्रकार है जहाँ हृदय की गति घटकर तैंतालीस धड़कन प्रति मिनट हो गई थी, फिर भी महिला बिल्कुल ठीक महसूस कर रही थी। उसे सीने में दर्द, चक्कर आना या हृदय रोग का कोई इतिहास नहीं था। चुनौती यह थी कि उसे तुरंत सर्जरी की आवश्यकता थी, लेकिन ऐसी प्रक्रिया के लिए आवश्यक एनेस्थीसिया उसके हृदय को पूरी तरह से रोकने की क्षमता रख सकता था।

एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, ऑब्सटेट्रिशियन और हृदय विशेषज्ञों की एक टीम से युक्त मेडिकल टीम ने विकल्पों को तौलने के लिए सभा की। इस तरह के हार्ट ब्लॉक वाले मरीज के लिए बड़ी सर्जरी करते समय मानक दृष्टिकोण में अक्सर एक अस्थायी पेसमेकर लगाना शामिल होता है—एक छोटा उपकरण जो हृदय को सुरक्षित गति से धड़कने के लिए विद्युत पल्स भेजता है। हालाँकि, इस उपकरण को डालने में समय लगता है और इसमें अपने स्वयं के जोखिम शामिल हैं, जो ऐसी आपातकालीन स्थिति में आदर्श नहीं था जहाँ बच्चे को तुरंत वितरित करने की आवश्यकता थी। डॉक्टरों ने एक अलग रास्ता चुना। उन्होंने निर्धारित किया कि क्योंकि महिला युवा थी, उसे कोई अन्य हृदय रोग नहीं था, और अल्ट्रासाउंड पर उसके हृदय की संरचना सामान्य दिख रही थी, इसलिए वह पेसमेकर के बिना भी सुरक्षित रूप सकती है, बशर्ते वे सबसे खराब स्थिति के लिए तैयार हों। उन्होंने स्पाइनल ब्लॉक के बजाय जनरल एनेस्थीसिया (general anesthesia) का उपयोग करने का निर्णय लिया, जो रोगी को सुला देता है, क्योंकि स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं इन विशिष्ट मामलों में रक्तचाप और हृदय गति में खतरनाक गिरावट ला सकती हैं।

जब सर्जरी शुरू हुई, तो टीम किसी भी जटिलता के लिए तैयार थी। उनके पास ऑपरेटिंग टेबल के पास एक डिफिब्रिलेटर, आपातकालीन दवाएं और एक अस्थायी बाहरी पेसमेकर मौजूद था। उन्होंने ऐसी विशिष्ट दवाएं चुनीं जो हृदय के लिए सौम्य मानी जाती हैं। उन सामान्य दवाओं के बजाय जो हृदय को और धीमा कर सकती हैं, उन्होंने एटोमिडेट (etomidate) नामक एक शामक (sediment) का उपयोग किया, जो रक्तचाप और हृदय की लय को स्थिर रखने के लिए जाना जाता है। उन्होंने एक मांसपेशी शिथिलक (muscle relaxant) का भी उपयोग किया जो हृदय की गति को धीमा नहीं करता है। जैसे ही डॉक्टरों ने रोगी को सांस लेने में मदद करने के लिए इंट्यूबेट (intubate) करने की तैयारी की, उसकी हृदय गति काफी गिरकर तैंतीस धड़कन प्रति मिनट हो गई। यह वही क्षण था जिसके लिए टीम ने तैयारी की थी। उन्होंने तुरंत आइसोप्रिनलीन (isoprenaline) नामक दवा का इन्फ्यूजन शुरू किया, जो हृदय की गति बढ़ाने के लिए एक हल्के धक्के की तरह कार्य करती है। कुछ ही क्षणों के भीतर, हृदय गति वापस बढ़कर पैंतालीस से छप्पन धड़कन प्रति मिनट के सुरक्षित दायरे में आ गई।

सर्जरी सुचारू रूप से आगे बढ़ी और दवा के प्रभाव में हृदय गति स्थिर रही। बच्चे का सफलतापूर्वक जन्म हुआ और वह स्वस्थ था, उसे पुनर्जीवन (resuscitation) की आवश्यकता नहीं पड़ी। माँ रिकवरी की प्रक्रिया के दौरान भी स्थिर रही। सर्जरी के बाद, इन्फ्यूजन रोक दिया गया, और उसका हृदय अपने आप लगातार धड़कता रहा। उसे दो दिनों तक गहन देखभाल इकाई (ICU) में बारीकी से निगरानी में रखा गया, और उसकी हृदय लय अपरिवदित रही, वह कभी पूर्ण ब्लॉक (complete block) में नहीं बदली जहाँ हृदय संकेतों पर प्रतिक्रिया करना बंद कर देता है। उसे चार दिन बाद उसके स्वस्थ नवजात शिशु के साथ घर भेज दिया गया।

यह मामला बताता है कि एक सावधानीपूर्वक चुने गए रोगी के लिए जो लक्षणहीन है और जिसका हृदय ढांचा स्वस्थ है, प्रोफिलैक्टिक पेसमेकर (prophylactic pacemaker) डाले बिना आपातकालीन सर्जरी करना संभव है। इसकी कुंजी कोई एक जादुई समाधान नहीं था, बल्कि कारकों का एक संयोजन था: यह आकलन कि जोखिम कम था, ऐसे एनेस्थेटिक दवाओं का चुनाव जो स्थिति को बदतर नहीं बनाती हैं, और हृदय की गति गिरने पर उसे ठीक करने के लिए आइसोप्रिनलीन की तत्काल उपलब्धता। डॉक्टरों ने पाया कि एटोमिडेट का उपयोग करके एनेस्थीसिया शुरू करने और हृदय की गति बढ़ाने के लिए आइसोप्रिनलीन को तैयार रखने से, वे सर्जरी को सुरक्षित रूप से संचालित कर सके। यह अनुभव रेखांकित करता है कि हालांकि हार्ट ब्लॉक के पूर्ण रूप से रुक जाने का जोखिम वास्तविक है, लेकिन इसे एक व्यापक नियम के बजाय एक अनुकूलित योजना के साथ प्रबंधित किया जा सकता है। टीम ने निष्कर्ष निकाला कि व्यक्तिगत देखभाल, जहाँ निर्णय रोगी की विशिष्ट स्थिति के आधार पर लिया जाता है न कि एक सामान्य नियम के आधार पर, उच्च-दबाव वाली आपातकालीन स्थितियों में भी सुरक्षित परिणाम प्रदान करती है।