Transient ST-Segment Elevation Following Coronary Artery Bypass Grafting in a Patient With Immune Thrombocytopenia Treated With Romiplostim: A Case Report

जब सर्जरी के लिए हृदय को खोला जाता है, तो शरीर उपचार और सूजन (इन्फ्लेमेशन) के एक जटिल मिश्रण के साथ प्रतिक्रिया करता है। डॉक्टरों द्वारा हृदय की सर्जरी के बाद मरीज की निगरानी के लिए उपयोग किए जाने वाले सबसे महत्वपूर्ण उपकरणों में से एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम है, जो हृदय की विद्युत लय (इलेक्ट्रिकल रिदम) को रिकॉर्ड करने वाला एक परीक्षण है। इस रिकॉर्डिंग पर, एसटी-सेगमेंट एलिवेशन (ST-segment elevation) नामक एक विशिष्ट पैटर्न अक्सर दिखाई देता है। कोरोनरी आर्टरी बाईपास जैसी बड़ी सर्जरी के बाद के दिनों में, जहाँ सर्जन अवरुद्ध धमनियों के चारों ओर रक्त प्रवाह का मार्ग बदलते हैं, यह पैटर्न आमतौर पर खतरे की घंटी बजाता है। यह अक्सर संकेत देता है कि एक नया ग्राफ्ट विफल हो गया है या हृदय की मांसपेशियों को ऑक्सीजन की कमी का सामना करना पड़ रहा है, जिसे हार्ट अटैक (दिल का दौरा) कहा जाता है। चूंकि ये स्थितियां जीवन के लिए खतरा पैदा करने वाली होती हैं, इसलिए मानक प्रतिक्रिया अक्सर मरीज को तुरंत एक आक्रामक प्रक्रिया (इनवेसिव प्रोसीजर) के लिए वापस ले जाना होता है ताकि धमनियों के भीतर देखा जा सके। हालांकि, हृदय हमेशा सर्जरी के बाद एक जैसा व्यवहार नहीं करता है। कभी-कभी, छाती की दीवार और स्वयं हृदय को काटने के आघात के प्रति शरीर की स्वाभाविक प्रतिक्रिया ऐसी सूजन पैदा करती है जो मॉनिटर पर हार्ट अटैक की नकल करती है, भले ही रक्त वाहिकाएं खुली और पूरी तरह से काम कर रही हों। एक वास्तविक आपात स्थिति और एक अस्थायी सूजन संबंधी प्रतिक्रिया के बीच अंतर करना कठिन है, लेकिन इसमें गलती करना अनावश्यक जोखिमों को जन्म दे सकता है, विशेष रूप से उन मरीजों के लिए जिनका रक्त जमने (ब्लड क्लॉटिंग) का तंत्र पहले से ही नाजुक है।

यह चुनौती तब और भी जटिल हो जाती है जब मरीज को इम्यून थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (immune thrombocytopenia) नामक स्थिति होती है। यह एक ऐसा विकार है जहाँ शरीर की प्रतिरक्षा प्रणाली गलती से अपने ही प्लेटलेट्स को नष्ट कर देती है, जो रक्तस्राव को रोकने के लिए थक्के बनाने वाली छोटी कोशिकाएं होती हैं। इस स्थिति वाले मरीजों में प्लेटलेट काउंट कम होता है, जिससे अनियंत्रित रक्तस्राव के उच्च जोखिम के कारण कोई भी सर्जरी खतरनाक हो जाती है। ऐसे मरीज को हृदय की सर्जरी के लिए तैयार करने हेतु, डॉक्टर अक्सर रोमप्लोस्टिम (romiplostim) नामक दवा का उपयोग करते हैं। यह दवा अस्थि मज्जा (बोन मैरो) के लिए एक संकेत की तरह कार्य करती है, जो इसे तेजी से अधिक प्लेटलेट बनाने के लिए कहती है ताकि मरीज ऑपरेशन को सुरक्षित रूप से जीवित रख सके। हालांकि यह उपचार प्लेटलेट की संख्या बढ़ाने में प्रभावी है, लेकिन यह जटिलता की एक नई परत पेश करता है। चूंकि यह दवा शरीर को अधिक क्लॉटिंग कोशिकाओं को बनाने के लिए मजबूर करती है, इसलिए एक सैद्धांतिक चिंता यह है कि यह हृदय या रक्त वाहिकाओं में खतरनाक थक्के बनने के जोखिम को भी बढ़ा सकती है। जब इस विशिष्ट पृष्ठभूमि वाला मरीज हृदय की सर्जरी से गुजरता है और फिर इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर संकट के संकेत दिखाता है, तो डॉक्टरों के सामने एक कठिन पहेली होती है। उन्हें यह तय करना होता है कि क्या हृदय किसी अवरुद्ध वाहिका के कारण तत्काल खतरे में है या यह एक गलत संकेत है जो सूजन के कारण उत्पन्न हुआ है, और इस बीच उन्हें बहुत कम प्लेटलेट्स के कारण होने वाले रक्तस्राव और बहुत अधिक प्लेटलेट्स के कारण होने वाले थक्के बनने के जोखिमों के बीच संतुलन बनाना होता है।

मुंबई में स्थित मसीना हार्ट इंस्टीट्यूट के सर्जनों और कार्डियोलॉजिस्ट की एक टीम ने हाल ही में एक ऐसा मामला दर्ज किया जो इस सूक्ष्म संतुलन को दर्शाता है। मरीज एक 47 वर्षीय पुरुष था जो पांच वर्षों से क्रोनिक इम्यून थ्रोम्बोसाइटोपेनिया से पीड़ित था और उसे उसके हृदय की तीन प्रमुख धमनियों में गंभीर अवरोध भी थे। इन अवरोधों को बाईपास करने के लिए निर्धारित सर्जरी से पहले, उसकी मेडिकल टीम ने उसके प्लेटलेट काउंट को बढ़ाने के लिए रोमप्लोस्टिम की एक खुराक दी। उपचार प्रभावी रहा, जिससे उसके प्लेटलेट स्तर में इतनी वृद्धि हुई कि सर्जरी सुरक्षित रूप से की जा सके। ऑपरेशन स्वयं सुचारू रूप से संपन्न हुआ और मरीज ने तत्काल घंटों के बाद अच्छी तरह से रिकवरी की। हालांकि, सर्जरी के पहले दिन, उसके हृदय की लय की नियमित जांच से एक नया और चिंताजनक पैटर्न सामने आया: इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम ने हृदय के निचले हिस्से में एसटी-सेगमेंट एलिवेशन दिखाया। एक सामान्य परिदृश्य में, यह निष्कर्ष तत्काल आपातकालीन प्रतिक्रिया को सक्रिय कर देगा, जिसमें संभवतः नए ग्राफ्ट्स में रुकावट की जांच के लिए कैथीटेराइजेशन प्रक्रिया शामिल होगी।

हालांकि, मेडिकल टीम ने मरीज की स्थिति की पूरी तस्वीर देखने के लिए थोड़ा रुककर विचार किया। हार्ट अटैक आने वाले मरीज के विपरीत, यह व्यक्ति पूरी तरह से ठीक महसूस कर रहा था। उसे सीने में दर्द नहीं था, उसका रक्तचाप स्थिर था, और उसे हृदय की पंपिंग क्रिया को सहारा देने के लिए किसी अतिरिक्त दवा की आवश्यकता नहीं थी। आगे की जांच के लिए, डॉक्टरों ने हृदय का अल्ट्रासाउंड किया, जिससे पता चला कि मुख्य पंपिंग चैंबर सामान्य शक्ति के साथ काम कर रहा था और मांसपेशियों के किसी विशिष्ट क्षेत्र में क्षति या संघर्ष के कोई संकेत नहीं थे। उन्होंने ट्रोपोनिन (troponin) के स्तर की भी जांच की, जो हृदय की मांसपेशियों की कोशिकाओं के क्षतिग्रस्त होने पर रक्त में छोड़ा जाने वाला एक प्रोटीन है। जबकि स्तर थोड़ा बढ़ा हुआ था, जैसा कि हृदय की सर्जरी के बाद सामान्य है, यह पहले से ही लगातार घट रहा था—पहले दिन 0.9 नैनोग्राम प्रति मिलीलीटर से घटकर तीसरे दिन तक 0.3 नैनोग्राम प्रति मिलीलीटर हो गया। यदि मरीज को सक्रिय हार्ट अटैक या ब्लॉक्ड ग्राफ्ट होता, तो ये संख्याएं आमतौर पर बढ़ती रहतीं या उच्च बनी रहतीं।

हृदय-विशिष्ट परीक्षणों के अलावा, डॉक्टरों ने शरीर में सामान्य सूजन के मार्करों को भी देखा। उन्होंने पाया कि मरीज का सी-रिएक्टिव प्रोटीन (C-reactive protein) 120 मिलीग्राम प्रति लीटर के साथ अत्यधिक उच्च था, और उसका एरिथ्रोसाइट सेडिमेंटेशन रेट (erythrocyte sedimentation rate) भी 68 मिलीमीटर प्रति घंटा के साथ काफी बढ़ा हुआ था। ये उच्च संख्याएं एक स्थानीयकृत रक्त प्रवाह अवरोध के बजाय एक व्यापक सूजन संबंधी प्रतिक्रिया की ओर मजबूती से इशारा कर रही थीं। एक स्थिर मरीज, सामान्य रूप से पंप करने वाला हृदय, चोट के मार्करों में गिरावट की प्रवृत्ति, और सूजन के संकेतों में उछाल का संयोजन यह सुझाव देता था कि हृदय ऑक्सीजन के लिए तरस नहीं रहा है। इसके बजाय, साक्ष्य 'पोस्ट-पेरिकार्डियोटोमी पेरिकार्डिटिस' (post-pericardiotomy pericarditis) नामक स्थिति की ओर इशारा कर रहे थे। यह हृदय के चारों ओर की थैली की सूजन है, जो छाती खोलने के सर्जिकल आघात के प्रति एक ज्ञात और सामान्य प्रतिक्रिया है। यह सूजन हृदय की सतह को उत्तेजित कर सकती है और मॉनिटर पर वही विद्युत परिवर्तन उत्पन्न कर सकती है जो एक अवरुद्ध धमनी करती है।

इस साक्ष्य को देखते हुए, टीम ने एक गणनात्मक निर्णय लिया कि एक आक्रामक एंजियोग्राम (angiogram) से बचा जाए, जो एक ऐसी प्रक्रिया है जिसमें धमनियों के भीतर चित्र लेने के लिए एक ट्यूब डाली जाती है। इम्यून थ्रोएमबोसाइटोपेनिया वाले मरीज के लिए, भले ही वह स्थिर हो, एक आक्रामक प्रक्रिया में रक्तस्राव का उच्च जोखिम होता है। चूंकि नैदानिक संकेत ब्लॉक्ड ग्राफ्ट के निदान का समर्थन नहीं कर रहे थे, इसलिए प्रक्रिया के संभावित नुकसान उसके लाभ से कहीं अधिक थे। इसके बजाय, टीम ने एक रूढ़िवादी दृष्टिकोण अपनाया। उन्होंने मरीज को सूजन को कम करने वाली दवाओं से उपचारित किया और बार-बार हृदय लय परीक्षणों और अल्ट्रासाउंड के साथ उसकी बारीकी से निगरानी की। उन्होंने नए ग्राफ्ट्स की रक्षा के लिए उसके ब्लड थिनर्स (खून पतला करने वाली दवाओं) का भी सावधानीपूर्वक प्रबंधन किया ताकि रक्तस्राव न हो। रणनीति सफल रही। तीसरे दिन तक, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम से असामान्य एसटी-सेगमेंट एलिवेशन पूरी तरह से गायब हो गया था। मरीज स्थिर रहा, उसे आगे कोई जटिलता नहीं हुई, और उसे ऑपरेशन के एक सप्ताह बाद छुट्टी दे दी गई। एक महीने बाद फॉलो-अप में, वह बिना किसी लक्षण की वापसी या हृदय लय की समस्या के ठीक था।

यह मामला चिकित्सा देखभाल के लिए एक महत्वपूर्ण सबक देता है: सर्जरी के बाद हृदय मॉनिटर पर दिखने वाला हर चेतावनी संकेत आपदा नहीं होता है। जबकि एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के लिए मानक प्रतिक्रिया अक्सर सबसे बुरा मान लेना और तुरंत हस्तक्षेप करना होता है, यह रिपोर्ट दिखाती है कि सावधानीपूर्वक चुने गए मरीजों में, जो स्थिर हैं और सूजन के संकेत दिखाते हैं, 'वेट-एंड-सी' (देखने और प्रतीक्षा करने) का दृष्टिकोण अधिक सुरक्षित और सही विकल्प हो सकता है। इम्यून थ्रोम्बोसाइटोपेनिया जैसे रक्त विकार की उपस्थिति और रोमप्लोस्टिम जैसी दवाओं का उपयोग जोखिम की ऐसी परतें जोड़ता है जो आक्रामक प्रक्रियाओं से बचने के निर्णय को और भी महत्वपूर्ण बना देती हैं। डॉक्टरों ने कोई नई बीमारी नहीं खोजी या यह सिद्ध नहीं किया कि उस दवा ने हृदय परिवर्तन किए; बल्कि, उन्होंने यह प्रदर्शित किया कि पूरे मरीज को देखकर एक वास्तविक आपात स्थिति और एक अस्थायी, गैर-खतरनाक प्रतिक्रिया के बीच कैसे अंतर किया जाता है। रोगी के लक्षणों, हृदय क्षति के मार्करों के व्यवहार और सूजन के संकेतों को एकीकृत करके, टीम ने अनावश्यक जोखिमों के बिना एक जटिल स्थिति को सफलतापूर्वक संभाला। निष्कर्ष बताते हैं कि समान मामलों में, जहाँ मरीज स्थिर है और हृदय का कार्य सुरक्षित है, वहां जल्दबाजी में आक्रामक परीक्षण करने से पहले पोस्ट-पेरिकार्डियोटोमी पेरिकार्डिटिस के निदान पर गंभीरता से विचार किया जाना चाहिए।