Incidence of postnatal HIV transmission after an initial negative HEID PCR among HIV-exposed infants in Tanzania: a cohort study

वैश्विक स्वास्थ्य के परिदृश्य में, एक माँ को अपने बच्चे को मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस (HIV) से बचाने से अधिक तत्काल या व्यक्तिगत चुनौती बहुत कम ही होती है। दशकों से, चिकित्सा विज्ञान ने गर्भावस्था और प्रसव के दौरान इस संक्रमण को रोकने में जबरदस्त प्रगति की है। जब एक गर्भवती महिला वायरस को दबाने के लिए विशिष्ट दवाएं लेती है, तो बच्चे के संक्रमित पैदा होने की संभावना लगभग शून्य हो जाती है। हालाँकि, कहानी जन्म पर समाप्त नहीं होती है। दुनिया के कई हिस्सों में, तंजानिया सहित, माताएं अपने शिशुओं को महीनों या वर्षों तक स्तनपान कराती रहती हैं। स्तनपान के इस विस्तारित काल के दौरान, वायरस अभी भी माँ से बच्चे में जाने का रास्ता खोज सकता है, जो एक ऐसा जोखिम है जो नए संक्रमणों का प्राथमिक स्रोत बन जाता है, एक बार जब गर्भावस्था और प्रसव के खतरों को काफी हद तक नियंत्रित कर लिया जाता है।

इन शिशुओं की सुरक्षा के लिए, स्वास्थ्य प्रणालियाँ 'अर्ली इन्फेंट डायग्नोसिस' (शिशु के प्रारंभिक निदान) नामक प्रक्रिया पर निर्भर करती हैं। इसमें बच्चे का एक छोटा रक्त नमूना लेना शामिल है, जो आमतौर पर छह सप्ताह की आयु में लिया जाता है, ताकि वायरस के लिए परीक्षण किया जा सके। यदि परीक्षण नकारात्मक आता है, तो इसका अर्थ है कि बच्चा जन्म के समय संक्रमित नहीं था। लेकिन छह सप्ताह में नकारात्मक परिणाम एक स्थायी गारंटी नहीं है। जब तक स्तनपान जारी रहता है, बच्चा असुरक्षित रहता है, और माँ का स्वास्थ्य बदल सकता है। सार्वजनिक स्वास्थ्य अधिकारियों के लिए महत्वपूर्ण प्रश्न यह है कि: एक बार जब एक बच्चा उन शुरुआती हफ्तों में नकारात्मक परीक्षण कर लेता है, तो इस बात की कितनी संभावना है कि वह बाद में स्तनपान के दौरान संक्रमित हो जाएगा? अब तक, तंजानिया से वास्तविक डेटा के साथ इस प्रश्न का उत्तर देना कठिन रहा है क्योंकि इतने लंबे समय तक माताओं और बच्चों को ट्रैक करना जटिल है, और कई परिवार फॉलो-अप परीक्षणों के लिए क्लिनिक आना बंद कर देते हैं।

शोधकर्ताओं की एक टीम ने तंजानिया की राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्रयोगशालाओं के रिकॉर्ड के एक विशाल संग्रह को देखकर इस अंतर को भरने का प्रयास किया। उन्होंने माताओं और बच्चों के एक विशिष्ट समूह पर ध्यान केंद्रित किया: वे जहाँ बच्चे ने जीवन के पहले दो महीनों में वायरस के लिए पहले ही नकारात्मक परीक्षण कर लिया था। शोधकर्ता देखना चाहते थे कि इसके बाद क्या हुआ। उन्होंने बच्चे के परीक्षण परिणामों को माँ के 'वायरल लोड' डेटा के साथ जोड़ा, जो उसके रक्त में प्रसारित होने वाले वायरस की मात्रा का एक माप है। तर्क सीधा है: यदि माँ के शरीर में वायरस की मात्रा अधिक है, तो स्तन के दूध के माध्यम से अपने बच्चे को संक्रमित करने का जोखिम अधिक होता है। इन दोनों सूचनाओं को जोड़कर, टीम ने नए संक्रमणों की दर को मापने और यह समझने की उम्मीद की कि माँ की स्वास्थ्य स्थिति ने बच्चे की सुरक्षा को कैसे प्रभावित किया।

अध्ययन 98,000 से अधिक बच्चों के एक विशाल समूह के साथ शुरू हुआ जिन्होंने अपने पहले आठ हफ्तों में नकारात्मक परीक्षण किया था। हालाँकि, शोधकर्ताओं को जल्द ही एक बड़ी बाधा का सामना करना पड़ा। एक ऐसी प्रणाली में जो समय के साथ स्वास्थ्य की निगरानी के लिए बनाई गई है, केवल एक बहुत छोटा हिस्सा, लगभग 1.6 प्रतिशत, ही उन परिवारों में से था जो आवश्यक फॉलो-अप परीक्षण के लिए वापस आए थे, जो यह दिखा सके कि बच्चा स्वस्थ रहा या बाद में संक्रमित हो गया। अधिकांश रिकॉर्ड उस पहले नकारात्मक परीक्षण के बाद समाप्त हो गए, जिससे डेटा में एक बड़ा शून्य पैदा हो गया। यह लुप्त जानकारी केवल एक सांख्यिकीय असुविधा नहीं है; यह एक वास्तविक दुनिया की चुनौती को दर्शाती है जहाँ परिवार स्वास्थ्य प्रणाली से दूर हो जाते हैं, या जहाँ परीक्षण ऐसे क्लीनिकों में होते हैं जो अपना डेटा केंद्रीय राष्ट्रीय डेटाबेस के साथ साझा नहीं करते हैं। इस सीमा के बावजूद, शोधकर्ता उन 1,583 माँ-बच्चा जोड़ों का विश्लेषण करने में सक्षम रहे जिनके पास फॉलो-अप रिकॉर्ड थे, जो इस प्रारंभिक निदान के बाद क्या होता है, इसकी एक दुर्लभ झलक प्रदान करता है।

जो उन्हें मिला वह उत्साहजनक भी था और चिंताजनक भी। जिन बच्चों का पीछा किया गया, उनमें से कुछ में, एक स्वच्छ शुरुआत के बाद वायरस पकड़ने का जोखिम वास्तविक था। अध्ययन अवधि के दौरान, जिसने इन शिशुओं को लगभग 40 सप्ताह की आयु तक ट्रैक किया, शोधकर्ताओं ने 20 नए संक्रमणों की पहचान की। जब उन्होंने एक पूर्ण वर्ष तक देखे गए बच्चों की संख्या के सापेक्ष इन संक्रमणों की दर की गणना की, तो यह लगभग 100 बच्चों में से प्रति वर्ष 2.24 नए मामलों के बराबर थी। जब तक बच्चे 40 सप्ताह के हुए, संक्रमण का संचयी जोखिम बढ़कर 2 प्रतिशत से थोड़ा अधिक हो गया। इसका मतलब है कि पहले दो महीनों में नकारात्मक परीक्षण के बावजूद, संक्रमित बच्चों की एक छोटी लेकिन महत्वपूर्ण संख्या स्तनपान के दौरान ही वायरस प्राप्त कर लेती है।

डेटा ने एक स्पष्ट तस्वीर पेश की कि ये संक्रमण क्यों हो रहे थे। जोखिम समान रूप से वितरित नहीं था; यह काफी हद रूप से माँ के वायरल लोड पर निर्भर था। उन माताओं के लिए जिनका वायरस उनके रक्त में पूरी तरह से अदृश्य (undetectable) था, बच्चे के लिए जोखिम बहुत कम था, जिसमें संक्रमण की दर प्रति 100 बच्चों में लगभग 1.25 प्रति वर्ष थी। हालाँकि, जैसे-जैसे माँ के रक्त में वायरस की मात्रा बढ़ी, बच्चे के लिए खतरा तेजी से बढ़ गया। उच्च स्तर के वायरस वाली माताओं के लिए, विशेष रूप से 1,000 प्रतियां या अधिक प्रति मिलीलीटर रक्त, संक्रमण की दर बढ़कर 100 बच्चों में प्रति वर्ष 7 से अधिक हो गई। इस पैटर्न ने एक जैविक सत्य की पुष्टि की: माँ के शरीर में जितना अधिक वायरस होगा, उसके बच्चे को संक्रमित करने की संभावना उतनी ही अधिक होगी, भले ही बच्चा पहले से ही स्वस्थ पैदा हुआ हो। अध्ययन ने यह भी नोट किया कि इनमें से कई नए संक्रमण स्तनपान की अवधि के उत्तरार्ध में, यानी 24 से 40 सप्ताह के बीच हुए, जो यह सुझाव देता है कि जैसे-जैसे माँ और बच्चे का दैनिक संपर्क जारी रहता है, जोखिम समय के साथ बढ़ता जाता है।

शोधकर्ताओं ने इन परिवारों की निगरानी में स्वास्थ्य प्रणाली के बीच एक परेशान करने वाले विच्छेद को भी उजागर किया। उन्होंने पाया कि अध्ययन में शामिल लगभग 80 प्रतिशत माताओं के लिए, अंतिम बार उनका वायरल लोड बच्चे के जन्म के छह सप्ताह बाद जांचा गया था। यह समय अंतराल एक खोया हुआ अवसर है। जन्म के तुरंत बाद और स्तनपान के शुरुआती हफ्तों के दौरान का समय वह है जब संक्रमण का जोखिम सबसे अधिक होता है, फिर भी स्वास्थ्य प्रणाली इस महत्वपूर्ण अवधि के दौरान माँ की स्थिति की जाँच करने में विफल रहती है। यदि किसी माँ का वायरस सक्रिय हो जाता है या उसकी दवा काम करना बंद कर देती है, तो सिस्टम को महीनों बाद पता चल सकता है, तब तक शायद बच्चे को संक्रमित किया जा चुका होगा।

शायद अध्ययन का सबसे चौंकाने वाला निष्कर्ष केवल संक्रमण की दर नहीं था, बल्कि गायब डेटा का व्यापक पैमाना था। यह तथ्य कि पात्र बच्चों में से केवल 1.6 प्रतिशत का ही केंद्रीय रिकॉर्ड में फॉलो-अप परीक्षण था, यह सुझाव देता है कि वर्तमान प्रणाली इन परिवारों के बड़े हिस्से के प्रति अंधी है। शोधकर्ताओं को संदेह है कि यह कई कारकों के संयोजन के कारण है: कई परिवार बस परीक्षण के लिए वापस नहीं आते हैं, और कई परीक्षण अब स्थानीय क्लीनिकों में पोर्टेबल मशीनों का उपयोग करके किए जाते हैं जो अपने परिणाम स्वचालित रूप से राष्ट्रीय डेटाबेस को नहीं भेजते हैं। यह महामारी का एक खंडित दृश्य बनाता है, जहाँ राष्ट्रीय आंकड़े वास्तव में उतने अच्छे नहीं हैं जितने वे दिखते हैं, क्योंकि सबसे असुरक्षित या सबसे कठिन पहुंच वाले परिवारों को गिना नहीं जा रहा है।

अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि जबकि चिकित्सा उपचारों ने जन्म के समय संक्रमण के जोखिम को सफलतापूर्वक कम कर दिया है, लेकिन लड़ाई तब तक नहीं जीती जाती जब तक स्तनपान समाप्त नहीं हो जाता। डेटा दिखाता है कि प्रसवोत्तर संक्रमण (postnatal transmission) एक मापने योग्य खतरा बना हुआ है, जो मुख्य रूप से उन माताओं द्वारा संचालित होता है जिनके रक्त में वायरस का स्तर उच्च होता है। बाल चिकित्सा एचआईवी (pediatric HIV) को समाप्त करने के लक्ष्य को वास्तव में प्राप्त करने के लिए, शोधकर्ताओं का तर्क है कि स्वास्थ्य प्रणाली को केवल एक बार बच्चे का परीक्षण करने से कहीं अधिक करने की आवश्यकता है। इसे एक निरंतर, एकीकृत ट्रैकिंग सिस्टम बनाने की आवश्यकता है जो प्रत्येक माँ और बच्चे का गर्भावस्था से लेकर स्तनपान के अंत तक पीछा करे। इस प्रणाली में बड़े केंद्रीय प्रयोगशालाओं के परिणामों को छोटे, स्थानीय क्लीनिकों के परिणामों से जोड़ने में सक्षम होना चाहिए, यह सुनिश्चित करते हुए कि किसी भी माँ का वायरल लोड अनियंत्रित न रहे और किसी भी बच्चे का फॉलो-अप परीक्षण छूटे नहीं। निगरानी और देखभाल में इन अंतरालों को भरे बिना, बाल चिकित्सा एचआईवी को समाप्त करने का लक्ष्य, चाहे दवाएं कितनी भी प्रभावी क्यों न हों, पहुँच से बाहर रहेगा।