Surgical difficulty and factors associated with conversion to thoracotomy after neoadjuvant chemoimmunotherapy for non-small cell lung cancer: a single- center retrospective study
101 NSCLC रोगियों के इस एकल-केंद्रित पूर्वव्यापी अध्ययन ने पाया कि नियोएडजुवेंट कीमोइम्यूनोथेरेपी के बाद VATS से थोरैकोटॉमी में रूपांतरण के लिए उच्च नैदानिक T स्टेज और जटिल हिलर एनाटॉमी (विशेष रूप से फुफ्फुसीय धमनी और ब्रोन्कियल संबंध) प्रीऑपरेटिव CT पर प्रमुख भविष्यवक्ता हैं, एक ऐसा रूपांतरण जो ऑपरेशन के समय और रक्त की हानि को बढ़ाता है लेकिन इसे सर्जिकल विफलता के बजाय एक सुरक्षा रणनीति के रूप में देखा जाना चाहिए।
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फेफड़ों का कैंसर आधुनिक चिकित्सा में सबसे कठिन चुनौतियों में से एक बना हुआ है, विशेष रूप से तब जब बीमारी को सर्जरी द्वारा निकालने के लिए पर्याप्त जल्दी पकड़ लिया जाता है। वर्षों से, डॉक्टर कीमोथेरेपी और उन नई दवाओं के संयोजन पर भरोसा करते आए हैं जो शरीर की प्रतिरक्षा प्रणाली को ऑपरेशन से पहले कैंसर कोशिकाओं पर हमला करने के लिए प्रशिक्षित करती हैं। यह पूर्व-उपचार रणनीति, जिसे नियोएडजुवेंट कीमोइम्यूनोथेरेपी (neoadjuvant chemoimmunotherapy) कहा जाता है, अक्सर ट्यूमर को काफी सिकोड़ देती है, जिससे वे हटाने में आसान दिखाई देने लगते हैं। हालांकि, एक विरोधाभास मौजूद है: जबकि स्कैन में ट्यूमर छोटा हो सकता है, उसके आसपास के ऊतक (tissue) सख्त, सूजन युक्त और आपस में चिपके हुए हो सकते हैं। यह आंतरिक परिदृश्य, जो स्वयं उपचार द्वारा परिवर्तित हुआ है, वास्तविक सर्जरी को उम्मीद से कहीं अधिक कठिन बना सकता है। सर्जन अक्सर एक न्यूनतम आक्रामक (minimally invasive) दृष्टिकोण के साथ शुरुआत करते हैं, जिसमें छोटे चीरे और कैमरों का उपयोग किया जाता है, लेकिन कभी-कभी स्कार टिश्यू (scar tissue) की जटिलता उन्हें रोगी की सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए एक बड़े, खुले चेस्ट चीरे (open chest incision) में बदलने के लिए मजबूर कर देती है। यह समझना कि किन रोगियों को इस कठिन संक्रमण का सामना करना पड़ता है, सर्वोत्तम देखभाल की योजना बनाने के लिए अत्यंत महत्वपूर्ण है।
चीन में जुनयी मेडिकल यूनिवर्सिटी के संबद्ध अस्पताल के शोधकर्ताओं की एक टीम यह समझने के लिए आगे बढ़ी कि यह बदलाव क्यों होता है। उन्होंने उन 101 रोगियों के रिकॉर्ड देखे थे जिन्होंने नॉन-स्मॉल सेल लंग कैंसर के लिए इस विशिष्ट पूर्व-उपचार का अनुभव किया था और फिर सर्जरी करवाई थी। उनके अध्ययन में, लगभग दो-तिहाई रोगियों, विशेष रूप रूप से 67 व्यक्तियों को, न्यूनतम आक्रामक कैमरा तकनीक से ओपन चेस्ट सर्जरी (एक प्रक्रिया जिसे थोरैकोटॉमी कहा जाता है) में बदलना पड़ा था। शेष 34 रोगी छोटी, कम आक्रामक विधि का उपयोग करके अपनी सर्जरी पूरी करने में सक्षम रहे। शोधकर्ता यह जानना चाहते थे कि प्री-ऑपरेटिव सीटी स्कैन पर कौन से संकेत दिखाई दे सकते हैं जो यह भविष्यवाणी कर सकें कि किसे बड़े चीरे की आवश्यकता होगी। वे केवल ट्यूमर के आकार को नहीं देख रहे थे, बल्कि विशेष रूप से यह देख रहे थे कि कैंसर फेफड़ों की नाजुक संरचनाओं, जैसे कि मुख्य धमनियों और वायुमार्गों के साथ कैसे परस्पर क्रिया करता है, और उस क्षेत्र में कितना स्कार टिश्यू बना है जहाँ फेफड़ा बाकी शरीर से जुड़ता है।
जांच से पता चला कि सर्जरी की कठिनाई केवल इस बात पर निर्भर नहीं थी कि ट्यूमर कितना बड़ा था, बल्कि इस पर भी थी कि वह कहाँ स्थित था और वह क्या छू रहा था। सबसे शक्तिशाली भविष्यवक्ता उपचार शुरू होने से पहले कैंसर का चरण था; जिन रोगियों में अधिक उन्नत स्थानीय रोग (advanced local disease) था, उनमें ओपन प्रक्रिया की आवश्यकता होने की संभावना बहुत अधिक थी। हालांकि, अध्ययन में पाया गया कि यहाँ तक कि अधिक विशिष्ट विवरण भी मायने रखते थे। शोधकर्ताओं ने यह ग्रेडिंग करने का एक तरीका विकसित किया कि ट्यूमर या सूजे हुए लिम्फ नोड्स मुख्य फुफ्फुसीय धमनी (pulmonary artery) और मुख्य वायुमार्ग को कितनी निकटता से छूते हैं। उन्होंने पाया कि जैसे-जैसे इन महत्वपूर्ण संरचनाओं के साथ ट्यूमर का संपर्क बढ़ा, ओपन सर्जरी में बदलने की संभावना तेजी से बढ़ गई। उदाहरण के लिए, जब ट्यूमर केवल धमनी को छूता था, तो कठिन सर्जरी की संभावना मध्यम थी, लेकिन जब ट्यूमर धमनी के चारों ओर लिपट जाता था या उसे संकुचित कर देता था, तो ओपन चीरे की आवश्यकता लगभग निश्चित हो जाती थी। इसी तरह, वायुमार्ग के साथ संपर्क की डिग्री भी सर्जिकल जटिलता का एक मजबूत संकेतक थी।
दिलचस्प बात यह है कि स्कैन पर दिखने वाले सामान्य स्कारिंग या फाइब्रोसिस (fibrosis) ने स्वतंत्र रूप से यह भविष्यवाणी नहीं की कि क्या सर्जन को ओपन दृष्टिकोण की ओर स्विच करना होगा। यह सुझाव देता है कि कैंसर के रक्त वाहिकाओं और वायुमार्गों के साथ चिपकने की विशिष्ट ज्यामिति (geometry), सामान्य स्कार टिश्यू की उपस्थिति की तुलना में अधिक महत्वपूर्ण कारक है। अध्ययन ने यह भी रेखांकित किया कि जब ओपन सर्जरी में परिवर्तन आवश्यक था, तो यह विफलता का संकेत नहीं था, बल्कि एक सुरक्षा निर्णय था। जिन रोगियों के मामले में रूपांतरण हुआ, उनकी सर्जरी लंबी चली और उनमें रक्त की हानि भी अधिक हुई, जो अपेक्षित है जब एक सर्जन को कठिन स्थिति में बेहतर दृश्यता और नियंत्रण प्राप्त करने के लिए छाती खोलने की आवश्यकता होती है। फिर भी, अध्ययन में उन लोगों के बीच जो न्यूनतम आक्रामक विधि के साथ रहे और जो स्विच करने वाले लोगों के बीच, कैंसर को पूरी तरह से हटाने की सफलता या फेफड़ों की जटिलताओं की दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया।
शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि सीटी स्कैन पर ट्यूमर और प्रमुख रक्त वाहिकाओं एवं वायुमार्गों के बीच के संबंध को बारीकी से देखने से सर्जनों को आने वाली चुनौतियों के लिए तैयारी करने में मदद मिल सकती है। यदि कोई ट्यूमर इन संरचनाओं के साथ गहराई से उलझा हुआ है, तो एक सर्जन लंबी, अधिक जटिल सर्जरी की उम्मीद कर सकता है या शुरू से ही ओपन दृष्टिकोण की योजना बना सकता है। अध्ययन इस बात पर जोर देता है कि ओपन सर्जरी में परिवर्तन को एक विफलता या न्यूनतम आक्रामक तकनीक की गलती के रूप में नहीं, बल्कि एक विवेकपूर्ण सुरक्षा रणनीति के रूप में देखा जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि कैंसर को साफ तरीके से निकाला गया है और रोगी सुरक्षित है। इन शारीरिक संबंधों को समझकर, चिकित्सा टीमें अपने दृष्टिकोण की योजना बेहतर ढंग से बना सकती हैं, जिससे यह सुनिश्चित हो सके कि पद्धति के प्रवेश के बजाय रोगी के कल्याण को प्राथमिकता देते हुए, आत्मविश्वास और स्पष्टता के साथ स्विच करने का निर्णय लिया जाए।
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