Understanding the reasons for 30-day readmission following a hip fracture: a cohort study in a large urban hospital trust in England
इंग्लैंड के लगभग 6,000 हिप फ्रैक्चर रोगियों के इस कोहोर्ट अध्ययन से पता चलता है कि 30-दिवसीय पुन: प्रवेश मुख्य रूप से निमोनिया जैसी चिकित्सा जटिलताओं के कारण होते हैं और सर्जिकल गुणवत्ता के बजाय रोगी की दुर्बलता और हृदय रोग से दृढ़ता से जुड़े हुए हैं, जो यह सुझाव देता है कि 30-दिवसीय पुन: प्रवेश दर सर्जिकल देखभाल के मूल्यांकन के लिए एक अनुपयुक्त मीट्रिक है।
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यूनाइटेड किंगडम में हर साल हजारों लोग कूल्हे की हड्डी टूट जाते हैं, जो आमतौर पर खड़े होने की ऊंचाई से एक साधारण गिरने के कारण होता है। यह चोट बुजुर्गों के लिए एक बड़ी घटना होती है, जिसके लिए अक्सर सर्जरी और अस्पताल में लंबे समय तक रहने की आवश्यकता होती है। हालांकि डॉक्टर टूटी हुई हड्डी को ठीक करने और यह सुनिश्चित करने में बहुत कुशल हो गए हैं कि मरीज शुरुआती ऑपरेशन में जीवित रहें, लेकिन एक अलग समस्या बनी हुई है। कई मरीज अस्पताल से केवल इसलिए वापस लौट आते हैं कि वे एक महीने के भीतर ही दोबारा भर्ती हो जाते हैं, और अक्सर यह टूटी हुई हड्डी से संबंधित कारणों से नहीं होता है। वर्षों से, स्वास्थ्य प्रणालियाँ इन त्वरित पुनरागमन (री-एडमिशन) की दर का उपयोग यह आंकने के लिए एक स्कोरकार्ड के रूप के रूप में करती रही हैं कि एक अस्पताल अपने सर्जिकल कार्य को कितनी अच्छी तरह से कर रहा है। यदि किसी अस्पताल में पुनरागमन की संख्या अधिक है, तो अक्सर यह माना जाता है कि सर्जरी खराब तरीके से की गई थी या डिस्चार्ज की योजना अपर्याप्त थी। हालांकि, यह धारणा बड़े चित्र को समझने में चूक सकती है, विशेष रूप से बुजुर्ग मरीजों की जटिल स्वास्थ्य आवश्यकताओं के मामले में।
इंग्लैंड के वेस्ट मिडलैंड्स में शोधकर्ताओं की एक टीम ने यह समझने का प्रयास किया कि ये पुनरागमन वास्तव में क्यों होते हैं। उन्होंने 2019 और 2024 के बीच एक बड़े शहरी अस्पताल में कूल्हे के फ्रैक्चर के इलाज के लिए उपचारित लगभग छह हजार बुजुर्गों के रिकॉर्ड की जांच की। उनका लक्ष्य उन कारकों को अलग करना था जो वास्तव में सर्जरी से संबंधित हैं और जो मरीज के समग्र स्वास्थ्य से संबंधित हैं। उन्होंने धातु के इम्प्लांट के प्रकार और मरीज को ऑपरेशन के लिए प्रतीक्षा करने के समय से लेकर, मरीज की उम्र, उनकी पोषण स्थिति और हृदय रोग जैसी अन्य स्थितियों तक, सब कुछ जाँचा। वे यह जानना चाहते थे कि क्या अस्पताल अपने मरीजों के प्रति विफल रहा है, या क्या मरीज बिना दूसरी बार आपातकालीन कक्ष में जाए ठीक होने के लिए बहुत कमजोर थे।
अध्ययन ने एक चौंकाने वाली वास्तविकता का खुलासा किया: अधिकांश पुनरागमन सर्जरी के कारण नहीं थे। जो मरीज तीस दिनों के भीतर वापस आए, उनमें से केवल एक बहुत छोटे हिस्से, लगभग पांच प्रतिशत, को उस ट्रॉमा और ऑर्थोपेडिक वार्ड में फिर से भर्ती किया गया था जहाँ उनके कूल्हे का इलाज किया गया था। शेष नब्बे प्रतिशत मरीजों को पूरी तरह से अलग कारणों से चिकित्सा विशेषज्ञों की देखरेख में भर्ती कराया गया था। सबसे आम कारण निमोनिया था, एक गंभीर फेफड़ों का संक्रमण जिसने लौटने वाले लगभग साठ प्रतिशत मरीजों को प्रभावित किया। यह सुझाव देता है कि इन मरीजों के लिए प्राथमिक खतरा कोई ढीला पेंच या खराब चीरा नहीं है, बल्कि संक्रमण से लड़ने के लिए उनके शरीर का संघर्ष और आघात (ट्रॉमा) के दबाव को झेलने की क्षमता है।
जब शोधकर्ताओं ने डेटा की गहराई से जांच की, तो उन्होंने पाया कि वे मरीज पुनरागमन के लिए सबसे अधिक संभावित थे जो अस्पताल आने से पहले ही बहुत कमजोर थे। महिलाओं की तुलना में पुरुष पुनरागमन के प्रति अधिक संवेदनशील थे, जो संभवतः इस तथ्य को दर्शाता है कि कूल्हे का फ्रैक्चर होने वाले पुरुष, महिलाओं की तुलना में अधिक कमजोर होते हैं और उन्हें अधिक अंतर्निहित स्वास्थ्य समस्याएं होती हैं। गंभीर कमजोरी (फ्रैलिटी) वाले मरीज, कंजस्टिव हार्ट फेल्योर (हृदय विफलता) वाले मरीज और अनियमित हृदय गति वाले मरीज पुनरागमन के लिए काफी अधिक संभावित थे। एक अन्य स्पष्ट चेतावनी का संकेत रक्त में एल्ब्यूमिन का निम्न स्तर था, जो खराब पोषण और सामान्य शारीरिक शक्ति का सूचक है। कम एल्ब्यूमिन वाले मरीज वापस आने के लिए बहुत अधिक संभावित थे, जो यह दर्शाता है कि उनके शरीर में ठीक होने और बीमारी का प्रतिरोध करने के लिए आवश्यक संसाधन नहीं थे।
अध्ययन ने सर्जिकल पक्ष को भी देखा कि क्या अस्पताल की कार्रवाइयों ने इसमें कोई भूमिका निभाई। उन्होंने पाया कि जिन मरीजों को ऑपरेशन रूम में जाने के लिए अधिक प्रतीक्षा करनी पड़ी, उनके बाद में वापस आने की संभावना अधिक थी। इसी तरह, जिन मरीजों के ऑपरेशन में अधिक समय लगा, उन्हें अधिक जोखिमों का सामना करना पड़ा। दिलचस्प बात यह है कि जिन मरीजों को एक विशिष्ट प्रकार का हिप रिप्लेसमेंट मिला जिसमें धातु को अपनी जगह बनाए रखने के लिए सीमेंट का उपयोग किया गया था, उनके वापस आने की संभावना बिना सीमेंट वाले रिप्लेसमेंट की तुलना में कम थी। यह मौजूदा चिकित्सा मार्गदर्शन के अनुरूप है जो बेहतर स्थिरता और कम जटिलताओं के लिए सीमेंटेड इम्प्लांट्स का समर्थन करता है। हालांकि, शोधकर्ताओं ने नोट किया कि ये सर्जिकल कारक मरीज की कमजोरी (फ्रैलिटी) से जुड़े हुए थे; सबसे कमजोर मरीजों को सर्जरी के लिए तैयार करने में और ऑपरेशन करने में अधिक समय लगा, जिससे बदले में उनके वापस आने का जोखिम बढ़ गया।
इस कार्य का सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्ष यह है कि यह अस्पताल के प्रदर्शन को मापने के तरीके को चुनौती देता है। लेखक तर्क देते हैं कि सर्जिकल गुणवत्ता के मार्कर के रूप में 30-दिवसीय पुनरागमन की दर का उपयोग करना भ्रामक है। इस समूह के लिए, अस्पताल में वापसी सर्जन की गलती का संकेत नहीं थी। इसके बजाय, यह मरीज के समग्र स्वास्थ्य, उनकी कमजोरी और हृदय रोग एवं निमोनिया जैसी चिकित्सा जटिलताओं के प्रति उनकी संवेदनशीलता का प्रतिबिंब था। अध्ययन सुझाव देता है कि ये पुनरागमन मरीज की स्थिति का लक्षण हैं, न कि सर्जिकल देखभाल की विफलता।
यह अंतर महत्वपूर्ण है क्योंकि यह बदलता है कि हमें अपने प्रयासों को कहाँ केंद्रित करना चाहिए। यदि हम सर्जरी को दोष देते हैं, तो हम ऑपरेटिंग रूम को ठीक करने या उपयोग किए जाने वाले धातु के प्रकार को बदलने की कोशिश कर सकते हैं। लेकिन यदि समस्या मरीज की कमजोरी और संक्रमण के प्रति उनकी संवेदनशीलता है, तो समाधान कहीं और है। शोधकर्ता सुझाव देते हैं कि बेहतर देखभाल का अर्थ है इन उच्च जोखिम वाले मरीजों की जल्दी पहचान करना, सर्जरी से पहले उनके हृदय और फेफड़ों के स्वास्थ्य को अनुकूल बनाना, और यह सुनिश्चित करना कि घर जाने के बाद उनके पास मजबूत सहायता प्रणाली हो। वे इस बात पर जोर देते हैं कि टूटे हुए कूल्हे के लिए देखभाल सर्जिकल वार्ड से मरीज के जाने के साथ समाप्त नहीं होनी होनी चाहिए; इसे डॉक्टरों और नर्सों की एक समन्वित टीम के साथ जारी रहना चाहिए जो एक कमजोर बुजुर्ग व्यक्ति की जटिल चिकित्सा आवश्यकताओं का प्रबंधन कर सके। सर्जिकल मेट्रिक्स के बजाय मरीज के व्यापक स्वास्थ्य पर ध्यान केंद्रित करके, अस्पताल इन परिवारों द्वारा सामना की जाने वाली चुनौतियों को बेहतर ढंग से समझ सकते हैं और संभावित रूप से अस्पताल में दर्दनाक वापसी की संख्या को कम कर सकते हैं।
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