Are public health allocations needs-based? A retrospective panel analysis and prospective allocation simulator for Senegalese health districts
यह अध्ययन प्रकट करता है कि सेनेगल के जिलों में सार्वजनिक स्वास्थ्य वित्तपोषण मुख्य रूप से जनसंख्या के आकार या गरीबी के स्तर के बजाय ऐतिहासिक बजटों द्वारा संचालित होता है, और यह आवश्यकताओं-आधारित संसाधन आवंटन की ओर बदलाव को सुगम बनाने के लिए एक पारदर्शी सिम्युलेटर पेश करता है।
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एक ऐसे देश की कल्पना करें जहाँ सरकार को अपने लोगों को स्वस्थ रखने के लिए धन के एक सीमित हिस्से को साझा करने का निर्णय लेना होता है। लक्ष्य सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज है, एक ऐसी प्रणाली जहाँ हर कोई बिना गरीबी में गिरे अपनी ज़रूरत के अनुसार देखभाल प्राप्त कर सके। इसे सफल बनाने के लिए, पैसा बेतरतीब ढंग से या केवल इस आधार पर नहीं दिया जा सकता कि पिछले वर्ष किसने सबसे अधिक माँगा था। इसके बजाय, सबसे निष्पक्ष दृष्टिकोण यह है कि उन स्थानों को अधिक धन भेजा जाए जहाँ अधिक लोग और बड़ी स्वास्थ्य चुनौतियाँ हैं, और उन स्थानों को कम जहाँ जनसंख्या कम है या स्वास्थ्य बेहतर है। यह विचार कि धन को आवश्यकता के साथ जोड़ा जाए, आधुनिक सार्वजनिक स्वास्थ्य नियोजन का आधार है। हालाँकि, इस आदर्श को वास्तविकता में बदलना कठिन है। सरकारें अक्सर पुराने बजटों पर निर्भर रहती हैं, जो कि प्रत्येक क्षेत्र को लगभग उतना ही राशि देने की एक आदत है जितना कि उसे अतीत में प्राप्त हुआ था, चाहे जनसंख्या बढ़ी हो या स्वास्थ्य की स्थिति बदली हो। सेनेगल में, जो पश्चिम अफ्रीका का एक राष्ट्र है, अधिकारियों ने लंबे समय से स्वास्थ्य सेवाओं को पहुँचाने के लिए मुख्य इकाइयों के रूप में स्वास्थ्य जिलों का उपयोग किया है, लेकिन यह स्पष्ट नहीं था कि इन जिलों को भेजा जाने वाला धन वास्तव में वहाँ रहने वाले लोगों की वास्तविक आवश्यकताओं को दर्शाता है या नहीं।
उमर साग्ना, जो सेनेगल के स्वास्थ्य मंत्रालय के भीतर काम करने वाले एक शोधकर्ता हैं, ने 2016 से 2018 तक तीन वर्षों के दौरान इकहत्तर (71) स्वास्थ्य जिलों के वित्तीय रिकॉर्डों का बारीकी से निरीक्षण करके इस प्रश्न का उत्तर देने का प्रयास किया। उन्होंने डेटा एकत्र किया कि वर्ष की शुरुआत में प्रत्येक जिले को कितनी राशि प्राप्त हुई और इसकी तुलना वास्तविक जनसंख्या आकार, गरीबी के स्तर और बाल मृत्यु दर तथा कुपोषण जैसे विशिष्ट स्वास्थ्य संकेतकों से की। यह अध्ययन केवल अतीत को देखने के बारे में नहीं था; यह भविष्य के लिए एक उपकरण बनाने के बारे में भी था। साग्ना ने एक कंप्यूटर-आधारित सिम्युलेटर बनाया जो धन को विभाजित करने के विभिन्न तरीकों का परीक्षण कर सकता था, जिससे योजनाकारों को यह देखने की अनुमति मिली कि यदि वे इतिहास के बजाय आवश्यकता के आधार पर धन को स्थानांतरित करते हैं तो क्या होगा। इसका लक्ष्य यह देखना था कि क्या वर्तमान प्रणाली निष्पक्ष थी और एक बेहतर प्रणाली की ओर एक स्पष्ट, ऑडिट योग्य मार्ग प्रदान करना था।
जांच से पता चला कि यह प्रणाली आवश्यकता-आधारित वित्तपोषण के आदर्श से बहुत दूर थी। जब शोधकर्ताओं ने आंकड़ों को देखा, तो उन्होंने पाया कि एक जिले को मिलने वाली राशि का जनसंख्या के आकार के साथ बहुत कमजोर संबंध था। यदि जनसंख्या के आकार के आधार पर प्रणाली पूरी तरह से निष्पक्ष होती, तो दस प्रतिशत अधिक जनसंख्या वाले जिले को दस प्रतिशत अधिक धन प्राप्त होता। इसके बजाय, डेटा ने दिखाया कि दस प्रतिशत जनसंख्या वृद्धि के साथ बजट में केवल लगभग एक प्रतिशत की वृद्धि जुड़ी थी। इसका अर्थ यह है कि बहुत अलग जनसंख्या आकार वाले जिलों को लगभग समान मात्रा में धन प्राप्त हो रहा था, जिससे बड़े जिलों के पास प्रति व्यक्ति संसाधन बहुत कम रह गए। इसके अलावा, पैसा सबसे गरीब क्षेत्रों की ओर नहीं बह रहा था। अध्ययन में कोई प्रमाण नहीं मिला कि उच्च गरीबी दर वाले जिलों को अपने निवासियों की मदद के लिए अतिरिक्त सहायता प्राप्त हुई। वास्तव में, 2018 में एक जिले को कितनी राशि मिली, इसका सबसे मजबूत संकेतक केवल यह था कि उसे 2016 में कितनी राशि मिली थी। बजट अनिवार्य रूप से अतीत के एक पैटर्न में बंधा हुआ था, जहाँ वित्तपोषण का पदानुक्रम हर साल लगभग वैसा ही रहता था, चाहे आवश्यकताएं बदल रही हों या नहीं।
शोधकर्ताओं ने यह भी जांचा कि क्या अन्य कारक, जैसे कि भूमि का आकार या स्वास्थ्य केंद्रों की संख्या, वित्तपोषण को प्रभावित करते हैं। जबकि इनमें से कुछ कारकों ने बजट के साथ एक सांख्यिकीय संबंध दिखाया, लेकिन बजट को संचालित करने वाली सबसे बड़ी शक्ति ऐतिहासिक राशि थी। अध्ययन ने पुष्टि की कि वर्तमान प्रणाली 'इन्क्रीमेंटल बजटिंग' (क्रमिक बजटिंग) द्वारा संचालित है, जो एक ऐसी विधि है जहाँ पिछले वर्ष का बजट आधार के रूप में कार्य करता है, और केवल छोटे समायोजन किए जाते हैं। यह दृष्टिकोण अल्पकाल में चीजों को स्थिर रख सकता है, लेकिन यह जनसंख्या वृद्धि या बीमारी की बदलती वास्तविकताओं को संबोधित करने में विफल रहता है। विश्लेषण ने दिखाया कि वर्तमान पद्धति सेनेगल के लोगों की वास्तविक स्वास्थ्य आवश्यकताओं के प्रति प्रतिक्रिया नहीं दे रही थी, और न ही यह इस तथ्य को सुधार रही थी कि कुछ जिले अधिक भीड़भाड़ वाले या अधिक निर्धन होते जा रहे थे।
इस गतिरोध से आगे बढ़ने के लिए, शोधकर्ता ने एक भविष्योन्मुखी सिम्युलेटर विकसित किया, जो एक डिजिटल उपकरण है जो निर्णय लेने वालों को धन को विभाजित करने के एक नए तरीके का प्रयोग करने की अनुमति देता है। यह सिम्युलेटर उपलब्ध कुल राशि को लेता है और उसे एक ऐसे सूत्र के आधार पर वितरित करता है जो जनसंख्या के आकार, गरीबी के स्तर और स्वास्थ्य आवश्यकताओं को प्राथमिकता देता है। इसमें यह सुनिश्चित करने के लिए सुरक्षा उपाय शामिल हैं कि कोई भी जिला बहुत जल्दी बहुत अधिक धन न खो दे, जिससे पुराने सिस्टम से नए सिस्टम में सुचारू संक्रमण संभव हो सके। यह उपकरण विभिन्न परिदृश्य चला सकता है, जिससे यह दिखाया जा सके कि आवश्यकता-आधारित प्रणाली के तहत प्रत्येक इकहत्तर जिलों में से प्रत्येक को कितना लाभ या हानि होगी। यह यह भी सुनिश्चित करता है कि खर्च की जाने वाली कुल राशि समान रहे, ताकि सरकार को इस बदलाव को सफल बनाने के लिए अतिरिक्त धन खोजने की आवश्यकता न पड़े। सिम्युलेटर को पारदर्शी बनाने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जिसका अर्थ है कि कोई भी देख सकता है कि संख्याओं के पीछे का गणित क्या है और अंतिम आंकड़े तक कैसे पहुँचा गया।
अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि हालांकि वर्तमान प्रणाली अराजक तरीके से टूटी नहीं है, लेकिन यह एक ऐसे पैटर्न में फंसी हुई है जो जनसंख्या के सर्वोत्तम हितों की सेवा नहीं करती है। वित्तपोषण उन लोगों के अनुपात में नहीं है जिनकी सेवा के लिए यह बनाया गया है, और यह उन क्षेत्रों को लक्षित नहीं करता है जहाँ सबसे अधिक आवश्यकता है। हालाँकि, आगे का रास्ता स्पष्ट है। सिम्युलेटर का उपयोग करके एक नए सूत्र का परीक्षण करके, सेनेगल एक ऐसी प्रणाली की ओर बढ़ सकता है जहाँ संसाधनों का आवंटन निष्पक्ष रूप से किया जाता है। इसके लिए स्थानीय स्तर पर बेहतर डेटा और नेताओं की ओर से एक ऐसे सूत्र को अपनाने की प्रतिबद्धता की आवश्यकता होगी जो इतिहास के बजाय वास्तविकता को दर्शाता हो। यह शोध इस परिवर्तन के लिए एक ठोस शुरुआती बिंदु प्रदान करता है, जो एक ऐसे भविष्य को देखने का तरीका प्रदान करता है जहाँ प्रत्येक स्वास्थ्य जिला अपने समुदाय की देखभाल करने के लिए आवश्यक संसाधनों को वास्तव में प्राप्त कर सके।
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