"Us with them": Co-designing a caesarean section consent and debriefing intervention in West Cameroon

Sintesi Tecnica: "Noi con loro": Co-progettazione di un intervento di consenso e debriefing per il taglio cesareo nel West Cameroon

Definizione del problema
Nella regione dell'Ovest del Camerun, il consenso informato (CI) e il debriefing post-operatorio per i tagli cesarei (C-section) sono frequentemente suboptimali o assenti. Questa carenza contribuisce a una mancanza di assistenza centrata sulla donna, alla sfiducia nelle strutture sanitarie e a potenziali violazioni dei diritti delle pazienti. Sebbene i tassi di taglio cesareo nella regione siano elevati (6,2%–10,0%), l'esecuzione della procedura è spesso caratterizzata da pratiche irrispettose, scarsa comunicazione e mancanza di sensibilità culturale. La letteratura esistente indica una bassa prevalenza di un adeguato CI e debriefing nell'Africa subsahariana, con scarse linee guida per affrontare tali lacune. Il problema è aggravato da questioni strutturali, tra cui barriere finanziarie, carenza di personale e mancanza di protezione medico-legale per i fornitori, che spesso porta a pratiche difensive piuttosto che a una comunicazione centrata sul paziente.

Metodologia
Lo studio ha impiegato un approccio di co-progettazione partecipativa tra febbraio e maggio 2025 per sviluppare un intervento ospedaliero specifico per il contesto. Il processo ha coinvolto tre distinti gruppi di stakeholder:

1. Beneficiarie previste: 59 donne post-taglio cesareo e rappresentanti della comunità.
2. Fornitori di prima linea: 78 operatori di tagli cesarei (inclusi ostetriche, infermiere, medici generici e un medico ginecologo-ostetrico).
3. Leadership ospedaliera: 29 direttori di ospedali pubblici e privati.

Il processo di co-progettazione ha seguito una cascata a quattro fasi (pianificazione, esecuzione, valutazione, rendicontazione) e ha utilizzato un modello di workshop a tre fasi:

• Fase 1: Cinque workshop di un giorno intero con donne e rappresentanti della comunità per identificare bisogni e preferenze.
• Fase 2: Cinque workshop di un giorno intero con i fornitori di prima linea per formulare soluzioni e affrontare i vincoli operativi.
• Fase 3: Un undicesimo workshop con i direttori ospedalieri per esaminare la fattibilità, stabilire un consenso e validare le componenti finali dell'intervento.

I metodi di raccolta dati hanno incluso moduli auto-somministrati standardizzati, questionari semi-strutturità (pre e post workshop), sintesi in tempo reale su ausili visivi, note di campo e documentazione fotografica. Il design dell'intervento è stato guidato dal Framework dell'OMS sui Servizi Sanitari Integrati Centrati sulla Persona e dai Blocchi Costruttivi dei Sistemi Sanitari dell'OMS. L'intervento finale è stato descritto utilizzando la checklist TIDieR (Template for Intervention Description and Replication). La fattibilità è stata valutata tramite una matrice strutturata basata sul framework TELOS (Tecnologico, Economico, Legale, Organizzativo, Temporale), e il processo di co-progettazione stesso è stato valutato utilizzando il framework PROSECO.

Contributi chiave e componenti dell'intervento
Il processo di co-progettazione ha prodotto un intervento multicomponente composto da quattro elementi centrali:

1. Formazione in servizio: Un seminario di un giorno in loco per i fornitori di prima linea che copre il rispetto e l'abuso nelle cure materne, i requisiti medico-legali, le cure materne rispettose, i diritti delle donne e il supporto psico-emotivo.
2. Procedura Operativa Standard (SOP) con strumenti armonizzati: Una SOP unificata che dettaglia le fasi per il CI e il debriefing sia in contesti elettivi che di emergenza. Questa include un modulo di consenso armonizzato e una checklist di dimissione per il debriefing unificato. Una caratteristica chiave è la designazione di un "co-consenziente" (una terza parte scelta dalla donna) per assistere al processo senza sovrascrivere la decisione autonoma della donna.
3. Audit interno: La designazione di un "campione ospedaliero" in ogni struttura per motivare i fornitori, monitorare i tassi di completamento dei moduli di consenso e debriefing, condurre controlli telefonici con le donne dimesse e presentare rapporti mensili SWOT (Punti di forza, Debolezze, Opportunità, Minacce) ai direttori ospedalieri.
4. Supervisione, monitoraggio e valutazione esterna: Un piano guidato dalla Delegazione Regionale per la Salute Pubblica che prevede una supervisione di supporto mensile in loco, la revisione dei rapporti di audit e il coinvolgimento dei leader della comunità per garantire la responsabilità.

Risultati

• Coinvolgimento degli stakeholder: La partecipazione è stata alta (presenza >95%), senza abbandoni. Oltre l'80% dei partecipanti ha valutato il processo di co-progettazione come "buono" o "molto buono".
• Priorità divergenti: Sebbene tutti i gruppi sostenessero il processo decisionale autonomo della donna, le enfasi specifiche variavano:
  • Donne/Comunità: Hanno dato priorità al supporto emotivo, ai consigli scritti per le dimissioni e alla tolleranza zero per le pratiche suboptimali.
  • Fornitori: Hanno enfatizzato la robusta documentazione per la protezione medico-legale e la necessità di sviluppo delle capacità.
  • Direttori: Si sono concentrati sulla formazione, l'accoglienza culturale e la necessità di un riconoscimento formale da parte delle autorità regionali.
• Fattibilità: I direttori ospedalieri hanno valutato la fattibilità dell'intervento come alta o molto alta nella maggior parte dei domini, con l'eccezione dei vincoli finanziari, infrastrutturali e tecnici. La linea temporale stimata per l'implementazione è di tre mesi.
• Adattamenti contestuali: L'intervento ha navigato con successo le norme patriarcali locali creando un modello flessibile in cui la donna sceglie la propria persona di supporto, bilanciando le aspettative culturali con il principio del consenso autonomo.

Significatività e rivendicazioni
L'articolo sostiene che questo processo di co-progettazione ha prodotto con successo un intervento multicomponente specifico per il contesto, che è ben accettato e ritenuto fattibile da diversi stakeholder. Lo studio si pone come un contributo metodologico, dimostrando come gli approcci partecipativi possano essere utilizzati per operazionalizzare le cure centrate sulla donna e rafforzare la responsabilità nei contesti a basse risorse.

Gli autori affermano che l'intervento:

• Sposta il modello di governance designando la donna come decisore primario e "proprietaria" delle proprie informazioni cliniche.
• Fornisce uno "scudo doppio" che tiene conto della responsabilità dei fornitori offrendo al contempo loro protezione legale contro contenziosi infondati.
• Offre una metodologia replicabile per contestualizzare i principi del consenso informato e del debriefing in comunità africane non occidentali e collettiviste.

Il documento nota modestamente che l'intervento non è ancora stato testato formalmente per la sua efficacia clinica e che il processo di co-progettazione non ha incluso capi tradizionali o autorità religiose, che sono identificati come limitazioni. Gli autori concludono che l'intervento merita di essere implementato e che sono necessarie ulteriori ricerche per valutarne l'impatto sulle pratiche di consenso e debriefing.