Proliferative Arachnoiditis and Vasculitis in Central Nervous System Tuberculosis: A Retrospective Analysis of Clinical Features and Outcomes from a Tertiary Centre in India

Sintesi Tecnica: Aracnoidite Proliferativa e Vasculite nella Tubercolosi del Sistema Nervoso Centrale

Problematica
La tubercolosi del sistema nervoso centrale (SNC), in particolare la meningite tubercolare (MT), è una manifestazione grave della tubercolosi associata ad alta morbilità e mortalità. Sebbene la MT rappresenti una piccola frazione del totale dei casi di TB, le sue sequele sono devastanti e portano spesso a disabilità a lungo termine. La fisiopatologia della malattia prevede la disseminazione ematogena e la rottura dei tubercoli subependimali, con conseguente formazione di densi essudati basali e intensa infiammazione meningea. Questa cascata infiammatoria precipita complicazioni gravi, tra cui l'idrocefalo ostruttivo, gli infarti vascolitici tubercolari, l'aracnoidite optociasmatica (OCA) e l'aracnoidite spinale (SA). Queste complicazioni possono presentarsi alla diagnosi o svilupparsi paradossalmente durante il trattamento antitubercolare (ATT) a causa di una risposta immunitaria esagerata. Nonostante la disponibilità di potenti agenti antitubercolari e corticosteroidi adiuvanti, la prognosi per i pazienti con queste specifiche complicazioni rimane scarsa, e le evidenze riguardanti le strategie di gestione ottimale per OCA, SA e vasculite sono limitate.

Metodologia
Questo studio è un'analisi di coorte retrospettiva condotta in un centro di assistenza terziaria a Nuova Delhi, India, tra ottobre 2020 e settembre 2023. Lo studio ha selezionato 318 pazienti ricoverati con sospetta TB del SNC. I criteri di inclusione richiedevano pazienti di età pari o superiore a 14 anni con una diagnosi di TB del SNC (classificata come certa, probabile o possibile in base ai criteri di consenso) che presentassero complicazioni specifiche: aracnoidite proliferativa (OCA o SA) o vasculite del SNC associata a TB. Sono stati esclusi i pazienti con dati incompleti o con un follow-up minimo inferiore a tre mesi (escludendo coloro che sono deceduti).

La raccolta dei dati ha riguardato presentazioni cliniche, dati demografici, comorbidità, parametri biochimici e risultati di neuroimaging. Le valutazioni basali includevano la stadiazione MRC (Medical Research Council) per la TBM, lo stato visivo, la forza degli arti e i livelli di coscienza. Lo studio ha valutato l'uso di regimi standard di ATT (prima linea, aumentati o MDR) e terapie adiuvanti, tra cui metilprednisolone in bolo, ialuronidasi intratecale, talidomide e aspirina. Gli esiti sono stati misurati tramite i tassi di mortalità, la scala di Rankin modificata (mRS) alla dimissione e al follow-up, e il miglioramento visivo soggettivo su una scala Likert. L'analisi statistica ha previsto test chi-quadrato, t-test di Student e analisi della sopravvivenza mediante modelli di rischi proporzionali di Cox.

Risultati Chiave
Tra i 318 pazienti sottoposti a screening, 318 sono stati identificati con TB del SNC complicata, con dati di follow-up completi disponibili per 69 pazienti. La coorte presentava un'età media di 28 anni, con il 48,3% di maschi. La distribuzione delle complicazioni includeva vasculite nel 76% (66 pazienti), aracnoidite spinale nel 47% (41 pazienti) e aracnoidite optociasmatica nel 30% (26 pazienti).

• Mortalità ed Esiti Funzionali: Il tasso di mortalità complessivo tra i 69 pazienti con follow-up è stato del 49% (34 decessi). Tra i sopravvissuti, l'88,6% ha mostrato un miglioramento con il trattamento, raggiungendo una mRS mediana di 2 (intervallo 1–3).
• Aracnoidite Optociasmatica (OCA): Il follow-up visivo è stato disponibile per 15 dei 26 pazienti con OCA. Solo il 26,7% ha ottenuto un completo miglioramento visivo, mentre il 60% ha mostrato un miglioramento parziale. L'analisi statistica non ha rivelato alcuna associazione significativa tra il miglioramento visivo e l'uso di metilprednisolone in bolo (p=0,48), ialuronidasi intratecale (p=0,43) o talidomide (p=0,24).
• Aracnoidite Spinale (SA): Dei 41 pazienti con SA, 19 erano vivi al follow-up con una mRS mediana di 1. Significativamente, il 23,5% dei pazienti con SA provata per imaging era asintomatico alla diagnosi e rimaneva in vita con buoni esiti funzionali (mRS mediana 1,5). Al contrario, i pazienti con SA sintomatica presentavano un tasso di mortalità del 44,1%. Non è stata osservata alcuna differenza significativa nel miglioramento della mRS in base all'uso di steroidi in bolo, ialuronidasi o talidomide.
• Vasculite: Tra i 66 pazienti con infarti vascolitici, 30 (45,5%) hanno ricevuto aspirina. L'uso di aspirina non è stato associato a un miglioramento dei punteggi mRS (p=0,374) o a una riduzione della mortalità (p=0,685). L'analisi della sopravvivenza ha confermato che non vi era alcuna differenza significativa nella sopravvivenza tra coloro trattati con aspirina e coloro che non l'hanno ricevuta (HR=1,37, p=0,454).
• Predittori di Mortalità: L'analisi univariata ha identificato l'età, l'emoglobina e i livelli di PCR come predittori significativi di mortalità. Tuttavia, in un modello di regressione multivariata di Cox, solo l'età alla diagnosi è rimasta un predittore indipendente di mortalità (HR 1,04, 95% CI 1,01–1,08, p=0,012).

Significato e Rivendicazioni
Gli autori concludono che l'aracnoidite da TB e la vasculite del SNC rappresentano complicazioni gravi della TB del SNC con alta morbilità e mortalità, e che le attuali strategie di gestione rimangono problematiche. Lo studio evidenzia che, nonostante l'uso di varie terapie adiuvanti — inclusi steroidi ad alto dosaggio, ialuronidasi intratecale, talidomide e aspirina — le risposte terapeutiche sono state subottimali in questa coorte. Nello specifico, la mancanza di beneficio statisticamente significativo dell'aspirina nella vasculite e la limitata efficacia di altri agenti in OCA e SA sottolineano la necessità di ulteriori indagini.

L'articolo afferma con modestia che questi risultati evidenziano la necessità di studi prospettici più ampi per stabilire protocolli di trattamento standardizzati e per cercare agenti alternativi per migliorare gli esiti neurologici e funzionali a lungo termine. Lo studio non propone nuove interventi sperimentali, ma piuttosto richiama a una valutazione rigorosa delle esistenti e delle nuove terapie adiuvanti per affrontare l'alto carico della malattia in questa popolazione.