Combined Corneal Cryotherapy and Conjunctival Flap for Adjuvant Treatment of Medically Resistant Acanthamoeba Keratitis: A Case Series

Sintesi Tecnica: Crioterapia Corneale Combinata e Lembo Coniuntivale per Cheratite da Acanthamoeba Resistente ai Trattamenti Medici

Problematica
La cheratite infettiva refrattaria causata da organismi di Acanthamoeba o fungini presenta una sfida terapeutica significativa. I prolungati regimi antimicrobici intensivi, sia topici che sistemici, portano spesso a dolore severo, scarsa compliance del paziente e fallimento nel bloccare la progressione della malattia. Quando la terapia medica massima fallisce, l'intervento chirurgico standard è la cheratoplastica terapeutica (penetrante o lamellare). Tuttavia, eseguire una cheratoplastica su una cornea attivamente infetta comporta rischi elevati, tra cui l'infezione ricorrente, la necessità di ulteriori innesti e una prognosi visiva riservata a causa dell'infiammazione e dell'instabilità della superficie. Esiste una critica necessità di strategie di salvataggio del bulbo oculare che possano eradicare l'infezione e stabilizzare la superficie oculare prima della ricostruzione ottica.

Metodologia
Questa serie di casi retrospettivi ha esaminato tre pazienti (due con cheratite da Acanthamoeba e uno con cheratite mista Acanthamoeba/Fusarium) trattati presso un centro di riferimento terziario. Tutti i pazienti avevano dimostrato una progressione della malattia nonostante almeno sei settimane di terapia antimicrobica intensiva, sia topica che sistemica.

L'intervento ha previsto un approccio chirurgico combinato:

1. Crioterapia Corneale: Applicata ai margini dell'ulcera e al letto dell'ulcera utilizzando cicli di doppio congelamento-scongelamento sovrapposti, mirando a temperature di −40°C o inferiori. L'obiettivo era il trattamento a tutto spessore per interrompere le strutture microbiche (specificamente ife fungine e trofozoiti di Acanthamoeba).
2. Lembo Coniuntivale: Un lembo parziale o completo è stato prelevato dalla congiuntiva bulbare superiore, facendo attenzione a preservare le cellule staminali limbiche. Il lembo è stato suturato alla cornea (Vicryl 8-0) e fissato con adesivo tissutale di fibrina. La membrana amniotica è stata applicata nel sito di prelievo.
3. Misure Adiuvanti: In un caso, è stata eseguita l'iniezione stromale di voriconazolo. La gestione postoperatoria ha incluso la continuazione personalizzata di antimicrobici topici e sistemici (ad esempio, PHMB, clorexidina, voriconazolo, miltefosina) in base alla risposta clinica.

Contributi Chiave
L'articolo descrive un protocollo chirurgico specifico per il trattamento di "salvataggio" nei casi in cui la gestione medica sia fallita. Il contributo primario è la dimostrazione che la combinazione di crioterapia mirata con un lembo congiuntivale vascolarizzato può controllare l'infezione e alleviare il dolore senza ricorrere all'enucleazione immediata o alla cheratoplastica terapeutica. Gli autori posizionano questa tecnica come un ponte verso una successiva cheratoplastica ottica, permettendo l'eradicazione dell'infezione e la stabilizzazione della superficie oculare prima che venga tentata la chirurgia di ripristino della visione.

Risultati
Tutti e tre i casi hanno mostrato i seguenti esiti:

• Controllo dell'Infezione: L'approccio combinato ha portato alla risoluzione dell'infezione in tutti gli occhi. La conferma microbiologica (PCR e patologia) nel periodo postoperatorio non ha mostrato evidenza di organismi vitali.
• Sollievo dai Sintomi: Si è verificato un sostanziale miglioramento del dolore entro pochi giorni dalla procedura in tutti i pazienti.
• Esiti Chirurgici: Nessun occhio ha richiesto enucleazione o eserezione. Tutti i pazienti sono stati sottoposti con successo a cheratoplastica penetrante ottica (PKP) entro due mesi dalla procedura iniziale di crioterapia/lembo.
• Acuità Visiva: Tutti gli occhi hanno recuperato una visione utile, con l'acuità visiva migliore corretta finale che variava da 20/25 a 20/60.
  • Caso 1: 20/25 (con lente a contatto sferica) al follow-up di 4 anni.
  • Caso 2: 20/40 (con occhiali) al follow-up di 1 anno.
  • Caso 3: 20/40 (con occhiali post-chirurgia della cataratta) al follow-up di 6 mesi.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori affermano che la combinazione di crioterapia corneale e posizionamento di un lembo congiuntivale rappresenta un'utile opzione di salvataggio per la cheratite infettiva refrattaria. La tecnica offre un'alternativa di "salvataggio del bulbo" che raggiunge il controllo dell'infezione e la preservazione oculare, consentendo così una successiva cheratoplastica ottica riuscita.

L'articolo nota che, sebbene la sola crioterapia possa non eliminare le forme cistiche resistenti di Acanthamoeba, la combinazione con l'uso continuato di agenti anti-amoebici e il supporto vascolare del lembo congiuntivale appare efficace. Gli autori sottolineano che questo approccio riduce la dipendenza dalla compliance del paziente con regimi di gocce dolorosi e fornisce un sollievo immediato dal dolore. Essi dichiarano esplicitamente che questo è un trattamento adiuvante per casi medicalmente resistenti, non un sostituto della terapia convenzionale, e riconoscono i limiti, tra cui la piccola dimensione del campione, la natura retrospettiva e la mancanza di una valutazione standardizzata del dolore. Lo studio conferma la fattibilità di questa strategia combinata per la preservazione del bulbo oculare in gravi infezioni resistenti ai farmaci.