Medicare Advantage and its effects on nursing home quality in the United States: A systematic review
Questa revisione sistematica rivela che, sebbene l'iscrizione a Medicare Advantage sia spesso associata a esiti favorevoli in termini di utilizzo, i beneficiari vengono disproportionatamente ammessi in strutture di assistenza infermieristica specializzata con valutazioni più basse rispetto ai pazienti di Medicare Tradizionale, suggerendo un disallineamento tra gli incentivi dell'assistenza gestita e le misure di qualità riportate pubblicamente.
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Ogni anno, milioni di americani anziani lasciano l'ospedale e hanno bisogno di un posto dove riprendersi. Per molti, questo significa trasferirsi in una struttura di assistenza infermieristica specializzata (skilled nursing facility), una dimora specializzata dove ricevono riabilitazione, cure mediche e assistenza quotidiana. Il governo degli Stati Uniti, attraverso Medicare, paga per queste cure. Storicamente, la maggior parte delle persone riceveva questo aiuto attraverso un programma governativo diretto chiamato Traditional Medicare. Nelle ultime decenni, tuttavia, un numero crescente di persone è passato a Medicare Advantage. Questi sono piani di assicurazione privati che gestiscono l'assistenza in modo diverso, agendo spesso come un guardiano che decide quali medici e strutture un paziente può utilizzare. Man mano che più persone passano a questi piani privati, è emersa una domanda critica: il tipo di assicurazione che una persona possiede cambia la qualità della casa di cura in cui finisce?
Per capire la risposta, bisogna innanzitutto guardare a come viene misurata attualmente la qualità. Il governo utilizza un sistema di valutazione pubblica che assegna alle strutture di assistenza infermieristica un punteggio da uno a cinque stelle, molto simile alla valutazione di un hotel. Questo sistema esamina fattori come quanti membri dello staff sono in servizio, se la struttura ha superato le ispezioni sanitarie e specifici parametri di salute. Sebbene questo sistema aiuti le famiglie a scegliere una struttura, si concentra pesantemente sulla struttura fisica e sulle regole della struttura stessa. Non riesce sempre a cogliere quanto bene un piano gestisca il flusso di assistenza, come ad esempio la rapidità con cui un paziente viene dimesso per tornare a casa propria o la frequenza con cui viene mandato nuovamente in ospedale.
Un team di ricercatori si è posto l'obiettivo di indagare se la transizione verso i piani privati di Medicare Advantage stia indirizzando i pazienti verso strutture di assistenza infermieristica con valutazioni più basse, anche se tali piani stanno svolgendo un buon lavoro nella gestione del recupero dei pazienti. Hanno condotto una revisione sistematica, che è un metodo di raccolta ed esame attento di ogni studio scientifico disponibile su un determinato argomento per trovare la verità complessiva. Hanno cercato tra migliaia di articoli di ricerca, filtrandoli fino a ottenere solo i sette studi più rigorosi e affidabili. Questi studi confrontavano le esperienze delle persone con il Traditional Medicare rispetto a quelle con Medicare Advantage, guardando specificamente alle strutture di assistenza in cui entravano e ai risultati delle loro cure.
I ricercatori hanno riscontrato un modello chiaro e costante. Le persone con Medicare Advantage avevano una probabilità significativamente inferiore di essere ammesse nelle strutture di assistenza con le valutazioni più alte, quelle con quattro o cinque stelle. Al contrario, venivano più spesso collocate in strutture con valutazioni inferiori. Ciò accadeva anche dopo che i ricercatori avevano tenuto conto dell'età dei pazienti, delle condizioni di salute e del luogo in cui vivevano. Ciò suggerisce che il modo in cui i piani assicurativi privati sono strutturati — specificamente le loro reti di fornitori preferiti — guida i pazienti verso strutture che hanno punteggi inferiori sul rapporto pubblico del governo.
Tuttavia, la storia non finisce con la valutazione in stelle. Quando i ricercatori hanno osservato cosa accadeva ai pazienti dopo il loro arrivo, il quadro è diventato più complesso. In molti casi, gli iscritti a Medicare Advantage avevano risultati migliori in termini di gestione delle loro cure. Erano meno soggetti a essere rimandati in ospedale, soggiornavano nelle strutture di assistenza per periodi più brevi e venivano dimessi con maggiore successo nelle proprie comunità. Questo ha creato un disconnessione sorprendente: i piani privati inviavano i pazienti in strutture che apparivano peggiori sulla carta, eppure i pazienti spesso ottenevano risultati migliori in termini di riammissioni ospedaliere e durata del soggiorno.
Questa discrepanza suggerisce che l'attuale sistema di valutazione a cinque stelle potrebbe trascurare qualcosa di importante. Il sistema pesa pesantemente sui livelli di personale e sui risultati delle ispezioni, che sono misure statiche delle condizioni di una struttura. Non cattura appieno il lavoro dinamico di coordinamento dell'assistenza che i piani privati spesso enfatizzano, come la gestione dei farmaci per prevenire i viaggi in ospedale o l'organizzazione di dimissioni tempestive. I ricercatori hanno notato che questo divario è più visibile per i pazienti che soggiornano nelle strutture di assistenza per un breve periodo per riprendersi da un intervento chirurgico o da una malattia. Per questi residenti a breve termine, l'approccio della gestione delle cure sembra funzionare bene, anche se la struttura ha una valutazione in stelle più bassa. Per coloro che soggiornano a lungo termine, i benefici sono meno chiari e il collegamento tra il piano assicurativo e la qualità della vita quotidiana nella struttura è più misto.
Queste scoperte evidenziano una tensione nel sistema sanitario americano. Le metriche pubbliche utilizzate per giudicare le strutture di assistenza infermieristica non sempre si allineano con gli obiettivi dei piani assicurativi privati. Sebbene il sistema a cinque stelle sia uno strumento utile per i consumatori, potrebbe non raccontare tutta la storia di come una struttura performi sotto un modello di assistenza gestita. I ricercatori hanno concluso che, man mano che più persone passano a Medicare Advantage, il modo in cui misuriamo e riportiamo la qualità potrebbe dover cambiare. I futuri aggiornamenti al sistema di valutazione potrebbero dover includere quanto bene una struttura collabori con i piani assicurativi per mantenere i pazienti fuori dall'ospedale e riportarli a casa, piuttosto che limitarsi a contare quanti membri dello staff sono presenti sul campo. Fino ad allora, una valutazione in stelle più bassa non significa necessariamente che un paziente riceverà cure peggiori, ma indica che il sistema per giudicare la qualità sta facendo fatica a tenere il passo con il modo in cui l'assistenza viene effettivamente erogata.
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