External validation and clinical utility of NELA and P-POSSUM risk models in an ageing Singapore emergency laparotomy cohort

Ogni anno, migliaia di anziani in tutto il mondo affrontano una crisi addominale improvvisa e potenzialmente letale che richiede un intervento chirurgico immediato. Non si tratta di operazioni programmate; sono procedure di emergenza in cui un medico deve aprire l'addome per riparare un organo perforato, un'ostruzione o un vaso sanguigno scoppiato prima che le condizioni del paziente peggiorino. Poiché questi pazienti sono spesso anziani e presentano altri problemi di salute, il rischio di morire entro un mese dall'operazione è elevato, variando dal sei al venti per cento a seconda del paese e dell'ospedale specifico. Per aiutare i medici a compiere le scelte corrette su quanto debba essere intensiva l'assistenza di un paziente, i team medici utilizzano strumenti matematici chiamati modelli di rischio. Questi strumenti prendono informazioni sull'età del paziente, sulla funzione cardiaca e sul tipo di intervento richiesto per calcolare una percentuale di sopravvivenza. Due dei più famosi strumenti sono il Portsmouth Physiological and Operative Severity Score, noto come P-POSSUM, e il modello della National Emergency Laparotomy Audit, o NELA. Sebbene questi strumenti siano stati costruiti utilizzando dati provenienti dal Regno Unito e da altre nazioni occidentali, è rimasto incerto se funzionino altrettanto bene per i pazienti in Asia, dove la popolazione sta invecchiando rapidamente e i sistemi sanitari operano in modo diverso.

In un grande ospedale di Singapore, i ricercatori si sono posti l'obiettivo di testare se questi due modelli potessero prevedere accuratamente gli esiti per i propri pazienti locali. Hanno esaminato le cartelle cliniche di 393 adulti sottoposti a un intervento chirurgico addominale d'urgenza tra la fine del 2020 e la metà del 2022. Il team si è concentrato su un unico, netto esito: se un paziente fosse deceduto entro trenta giorni dall'operazione. Confrontando le previsioni effettuate dai calcolatori P-POSSUM e NELA con quanto accaduto realmente in ospedale, i ricercatori potevano vedere quale strumento diceva la verità e quale stava tirando a indovinare. Lo studio ha incluso un gruppo eterogeneo di pazienti, con un'età mediana di sessantanove anni, e ha rilevato che l'otto per cento di loro non è sopravvissuto al mese successivo all'intervento. Questo risultato del mondo reale ha servito da metro di paragone contro cui entrambi i modelli sono stati misurati.

L'indagine ha rivelato che, sebbene entrambi gli strumenti potessero separare i pazienti ad alto rischio da quelli a basso rischio in modo ragionevole, uno era chiaramente superiore. Il modello NELA si è dimostrato il predittore più accurato, identificando correttamente la probabilità di morte in un modo che corrispondeva molto più da vicino agli esiti reali dell'ospedale rispetto al modello P-POSSUM. Il più vecchio strumento P-POSSUM tendeva a sovrastimare il pericolo, prevedendo che molti pazienti sarebbero morti quando invece sopravvivevano. Al contrario, il modello NELA era meglio calibrato, il che significa che le sue previsioni di rischio erano più vicine alla realtà delle condizioni dei pazienti. Quando i ricercatori hanno analizzato i numeri, il modello NELA ha mostrato una maggiore capacità di distinguere tra coloro che sarebbero sopravvissuti e coloro che non lo avrebbero fatto, mentre il modello P-POSSUM segnalava frequentemente i pazienti come ad alto rischio quando erano in realtà al sicuro.

Oltre alla semplice accuratezza, lo studio ha esaminato quanto fossero utili questi strumenti per un chirurgo che deve prendere una decisione in una frazione di secondo in un pronto soccorso affollato. I ricercatori hanno utilizzato un metodo che simula diversi scenari per vedere quale modello porterebbe a scelte cliniche migliori, come decidere se un paziente necessita di terapia intensiva o di uno specialista senior. Hanno scoperto che il modello NELA offriva un beneficio netto maggiore attraverso l'intervallo di rischi che i medici devono effettivamente monitorare. Aiutava a identificare i pazienti giusti per cure extra senza allarmare inutilmente i medici riguardo ai pazienti stabili. Il modello P-POSSUM, d'altro canto, diventava meno utile al crescere della soglia di preoccupazione, suggerendo spesso che troppi pazienti avessero bisogno di risorse intensive quando non ne avevano bisogno.

Gli autori suggeriscono che queste differenze derivino probabilmente dalla natura unica del sistema sanitario di Singapore e dalle caratteristiche specifiche dei suoi pazienti. L'ospedale dove si è svolto lo studio opera con un team dedicato di chirurghi senior che revisionano immediatamente i casi di emergenza, e la struttura dispone di un rapido accesso ai letti di terapia intensiva. Questi punti di forza organizzativi possono migliorare i tassi di sopravvivenza oltre quanto previsto solo dall'età del paziente o dalla gravità della malattia, un fattore che i modelli più vecchi non catturano completamente. Poiché lo strumento P-POSSUM è stato costruito su dati provenienti da un tempo e un luogo diversi, ha faticato a tenere conto di questi vantaggi locali, portando a prevedere tassi di mortalità più elevati di quelli effettivamente occorsi. Il modello NELA, essendo più recente e derivato da un dataset più ampio e recente, si è adattato meglio a questo ambiente.

In definitiva, lo studio conclude che, sebbene entrambi gli strumenti abbiano valore, il modello NELA è la scelta migliore per guidare l'assistenza in questo specifico contesto. Esso fornisce un quadro più chiaro e onesto dei rischi che affronta una popolazione che invecchia a Singapore. I risultati servono da promemoria del fatto che gli strumenti medici sviluppati in un paese non possono essere assunti come perfetti in un altro senza essere testati. Prima che un ospedale adotti un nuovo calcolatore di rischio, deve verificare che lo strumento sia adatto ai propri pazienti e al proprio modo di operare. In questo caso, l'evidenza indica NELA come la bussola più affidabile per navigare nel mondo ad alta posta in gioco della chirurgia addominale d'urgenza.