Cost-Effectiveness of Population Screening Strategies for Gastric Cancer in India: A Markov Model Calibrated to High- and Low-Incidence Districts

Il tumore gastrico, una malattia che ha origine nello stomaco, rimane una delle principali cause di morte in tutto il mondo, eppure il suo impatto non è avvertito equamente in tutto il globo. In alcuni luoghi è una minaccia comune; in altri, è raro. Questa distribuzione diseguale pone una domanda difficile per i funzionari di sanità pubblica: un paese dovrebbe sottoporre l'intera popolazione a screening per questa malattia? Lo screening consiste nel controllare persone sane alla ricerca di primi segni di malattia prima che si sentano male, con la speranza di individuare la patologia quando è più facile da trattare. Tuttavia, questi programmi sono costosi e richiedono risorse significative. Se una malattia è rara, il costo per testare milioni di persone al fine di trovare solo pochi casi può superare i benefici, drenando fondi che potrebbero essere utilizzati per altri trattamenti salvavita. In India, la situazione è particolarmente complessa. Sebbene il paese abbia programmi di screening organizzati per i tumori della mammella, della cervice e dell'apparato orale, non ha un piano simile per il tumore gastrico. Inoltre, il rischio di sviluppare questo cancro varia enormemente in tutto il paese, con alcune regioni che registrano tassi sette volte superiori rispetto ad altre. Questo mosaico geografico rende impossibile applicare una regola unica a tutta la nazione, lasciando i decisori politici senza una guida chiara su se uno sforzo di screening nazionale sarebbe un investimento saggio.

Per rispondere a questa domanda, i ricercatori hanno costruito una simulazione computerizzata dettagliata per fungere da laboratorio virtuale. Hanno creato un modello che seguiva un gruppo ipotetico di 100.000 adulti, partendo dai 40 anni e tracciandoli per il resto della loro vita. Il modello è stato progettato per imitare la progressione reale del tumore gastrico, passando da uno stato di salute a cambiamenti precancerosi, poi a un tumore allo stadio precoce e infine a una malattia avanzata o alla morte. I ricercatori hanno calibrato questa simulazione utilizzando dati reali provenienti da due distretti indiani molto diversi tra loro: uno con un alto tasso di cancro e uno con un basso tasso. Ciò ha permesso loro di testare quattro diversi approcci. Il primo consisteva nel non fare nulla, il che rappresenta l'attuale realtà in cui il cancro viene scoperto solo quando un paziente si sente male. Il secondo prevedeva il test per un batterio specifico chiamato Helicobacter pylori ogni cinque anni e il trattamento di coloro che risultavano positivi per prevenire la formazione del tumore. La terza strategia utilizzava un esame del sangue ogni tre anni per cercare marcatori chimici, inviando i risultati positivi a ulteriori accertamenti. La quarta opzione era la più diretta: eseguire un esame endoscopico della camera gastrica, noto come endoscopia, su tutti ogni cinque anni.

I risultati di questa simulazione sono stati chiari e coerenti in entrambi gli scenari, sia ad alto che a basso rischio. Nel distretto con i tassi di cancro più elevati, le strategie di screening sono riuscite a salvare vite. L'esame della camera, ovvero l'endoscopia, ha prevenuto il maggior numero di decessi e ha individuato la maggior parte dei tumori in uno stadio precoce e trattabile. Tuttavia, questo successo è arrivato a un prezzo elevato. Il costo per salvare un singolo anno di vita sana è stato molto superiore a quanto il sistema sanitario indiano consideri tipicamente un buon valore. Anche la strategia di testare il batterio, che era l'opzione più economica, costava significativamente più della soglia stabilita per un investimento sanitario vantaggioso. Quando i ricercatori hanno applicato la stessa logica al distretto a bassa incidenza, la situazione è diventata ancora meno favorevole. Poiché la malattia era così rara in quel luogo, il costo per trovare e trattare ogni caso è schizzato alle stelle, rendendo i programmi di screening ancora meno efficienti. Infatti, la simulazione ha mostrato che affinché una qualsiasi di queste strategie fosse costo-efficace, il tasso di cancro nella popolazione avrebbe dovuto essere molto più alto di quello attualmente osservato in qualsiasi parte dell'India.

Lo studio ha anche rivelato che non tutti i metodi di screening sono uguali. Un approccio, che utilizzava un esame del sangue per cercare marcatori chimici, è stato scarsamente performante in entrambi gli scenari. Costava più dell'esame diretto della camera, pur salvando molti meno vite, sprecando di fatto le risorse. Questo accadeva perché il test del sangue non era abbastanza sensibile da catturare molti casi, pur inviando un gran numero di persone a procedure di follow-up costose. Al contrario, la strategia di testare e trattare il batterio era più efficiente perché impediva allo sviluppo della malattia, piuttosto che limitarsi a trovarla in una fase precoce. Eppure, anche questo approccio preventivo non ha soddisfatto gli standard di costo-efficacia richiesti per un programma nazionale. I ricercatori hanno scoperto che il fattore decisivo non era la qualità dei test, ma semplicemente quanto comune fosse la malattia nella popolazione di base. Quando una malattia è rara, la matematica dello screening raramente gioca a proprio favore.

Questi risultati suggeriscono che una politica generalizzata di screening per ogni adulto in India per il tumore gastrico non sarebbe un uso intelligente dei limitati fondi medici. La simulazione indica che un tale programma non fornirebbe abbastanza valore per il denaro speso, anche nelle regioni in cui la malattia è più comune. Invece di un approccio universale, le prove indicano una strategia più mirata. I ricercatori propongono che gli sforzi futuri debbano concentrarsi sull'identificazione di specifici sottogruppi di persone che sono realmente ad alto rischio, forse a causa della loro posizione, della storia familiare o di altri fattori, e di indirizzare le risorse solo verso di loro. Fino a quando non saranno disponibili dati più specifici su quanto bene questi test funzionino nella popolazione indiana e sui costi reali del trattamento, la via più prudente è evitare un'implementazione nazionale. Lo studio conclude che, sebbene l'idea di intercettare il cancro precocemente sia valida, la realtà economica in India attualmente depone contro un programma di screening di massa, esortando a un passaggio verso la precisione piuttosto che verso l'ampiezza.