Delayed verification and communication of critical laboratory results in a Nigerian tertiary hospital: a case based quality improvement report
Questo rapporto di casi evidenzia un ritardo critico di 15,5 ore nella comunicazione di risultati di laboratorio potenzialmente letali al team clinico in un ospedale terziario nigeriano, sottolineando l'urgente necessità di politiche formalizzate per i valori critici, protocolli di verifica fuori dall'orario lavorativo e percorsi di notifica strutturati per garantire la sicurezza del paziente.
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Nel silenzioso ronzio di un laboratorio ospedaliero, una macchina analizza una goccia di sangue, cercando segni che un paziente sia in pericolo. Questo processo è l'ultimo passo di una lunga catena di cura, dove un campione prelevato da una vena viene trasformato in numeri che dicono a un medico se il corpo sta funzionando normalmente o se sta scivolando verso il disastro. Questi numeri sono chiamati risultati critici. Non sono meri punti dati; sono avvertimenti urgenti di condizioni che possono uccidere una persona entro poche ore se non trattate immediatamente. Il valore di un tale test, tuttavia, non termina quando la macchina finisce il suo lavoro. La vera misura del successo non è quanto velocemente lavori la macchina, ma quanto rapidamente un medico apprenda ciò che la macchina ha scoperto. Se un avvertimento resta inespresso in un cassetto, o se la persona che ha bisogno di sentirlo non viene mai avvisata, il test ha fallito il paziente, indipendentemente da quanto accurati siano i numeri.
Questa storia proviene da un rapporto che dettaglia un singolo, preoccupante incidente in un ospedale universitario in Nigeria, dove un avvertimento salvavita è stato ritardato di oltre quindici ore. Il paziente era un uomo di cinquantasette anni ricoverato in unità di terapia intensiva. Nel tardo pomeriggio, un infermiere gli ha prelevato il sangue e lo ha inviato al laboratorio. Al momento in cui il campione è arrivato, l'orologio aveva appena segnato le 16:35. Il personale di laboratorio, lavorando con un analizzatore moderno, ha iniziato il lavoro. Entro quindici minuti, la macchina aveva terminato il suo primo passaggio e aveva prodotto un insieme di risultati che erano estremamente anormali. La chimica del sangue dell'uomo mostrava un grave stress: il suo sodio era pericolosamente basso, il suo potassio era abbastanza alto da fermare un cuore, e i suoi reni si erano essenzialmente arrestati, con i prodotti di scarto che si accumulavano a livelli molto superiori al normale. Il team non ha ignorato questi numeri. Ha ripetuto il test per esserne sicuro, ha controllato le proprie apparecchiature per garantire che funzionassero correttamente e ha confermato che i risultati fossero reali. Alle 17:10, i dati erano pronti.
Eppure, l'orologio continuava a ticchettare. Il laboratorio aveva una regola che richiedeva che uno scienziato senior approvasse ogni risultato prima che potesse essere rilasciato ai medici. Quella sera, il membro dello staff senior non era presente. Le regole non permettevano agli scienziati di turno di rilasciare i risultati autonomamente, anche se sapevano che il paziente era in condizioni critiche. Il rapporto rimase in uno stato di limbo, in attesa di una firma che non sarebbe arrivata fino al mattino successivo. Fu solo alle 08:05, più di quindici ore dopo, che uno scienziato senior esaminò e approvò finalmente i risultati. Solo allora i risultati furono resi disponibili al team clinico. Un medico durante il giro dei letti prelevò il rapporto alle 10:00 e apprese che il paziente era in shock. Il rapporto non dice se il ritardo abbia causato lo shock o se il paziente sia sopravvissuto, ma evidenzia una lacuna terrificante: il laboratorio aveva svolto il proprio compito perfettamente, identificando il pericolo in pochi minuti, ma il sistema non era riuscito a consegnare l'avvertimento alle persone che potevano agire.
L'autore di questo rapporto, che faceva parte del team che ha elaborato il sangue, ha utilizzato questo incidente per esaminare perché il sistema fosse crollato. Hanno scoperto che il problema non era la mancanza di tecnologia o un fallimento nell'analisi del campione. La macchina ha lavorato velocemente e gli scienziati hanno verificato i dati con cura. Il fallimento è avvenuto nello spazio tra il laboratorio e il reparto ospedaliero. Non esisteva una politica scritta che dicesse al personale cosa fare quando appariva un risultato critico. Non c'era un elenco di quali numeri fossero abbastanza pericolosi da richiedere una chiamata immediata. Non c'era una persona designata disponibile durante la notte per autorizzare i risultati urgenti, e non c'era un modo di routine per contattare i medici se le condizioni del paziente erano critiche. Gli scienziati di turno sentivano di non poter chiamare il medico perché i risultati non erano ancora ufficialmente firmati. I medici nel reparto non sapevano di dover chiamare il laboratorio perché non avevano modo di sapere che un risultato fosse in attesa.
Questo incidente suggerisce che la velocità in laboratorio non è la stessa della velocità nelle cure del paziente. Un test può essere terminato in minuti, ma se il processo per condividere il risultato è interrotto, il paziente aspetta per ore. Il rapporto sostiene che la regola che richiede una firma prima che un avvertimento venga condiviso sia una misura di sicurezza applicata con troppa rigidità. Suggerisce che uno scienziato che ha verificato i dati eseguendo il test due volte e controllando l'attrezzatura dovrebbe essere autorizzato a chiamare un medico immediatamente, anche prima che un dirigente senior firmi il rapporto cartaceo finale. Il rischio di un numero errato è piccolo quando il test è stato ripetuto, ma il rischio del silenzio è mortale. L'autore propone cambiamenti semplici e a basso costo che potrebbero prevenire il ripetersi di tali eventi. Suggerisce di creare un breve elenco di valori pericolosi, di addestrare il personale a chiamare immediatamente il reparto quando compaiono tali valori e di tenere un registro di ogni chiamata effettuata e ricevuta. Raccomanda inoltre che gli ospedali nominino una persona specifica reperibile durante la notte per autorizzare i risultati urgenti, affinché un avvertimento non debba attendere fino al mattino.
Il rapporto conclude che la sicurezza del paziente dipende da molto più di semplici macchine buone e scienziati esperti. Richiede un percorso chiaro affinché l'informazione viaggi dal laboratorio al medico. In questo caso, il percorso è stato bloccato dalla mancanza di regole e da una gerarchia rigida. L'autore sottolinea che questi problemi non sono unici per un singolo ospedale, ma sono un problema noto in molti luoghi dove mancano politiche scritte. Separando l'atto di verificare un risultato dall'atto di avvertire un medico, gli ospedali possono garantire che un reperto critico non rimanga in silenzio mentre le condizioni di un paziente peggiorano. L'obiettivo non è incolpare gli individui coinvolti, ma correggere il sistema affinché la prossima volta che una macchina trova un problema che mette a rischio la vita, la persona che ha bisogno di saperlo ne sia informata prima che sia troppo tardi.
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