A Qualitative Exploration of Perceptions, Practices, and Systemic Barriers to Rabies Post- Exposure Prophylaxis in Rural Uttarakhand, India

Sintesi Tecnica: Un'esplorazione Qualitativa delle Percezioni, delle Pratiche e delle Barriere Sistemiche alla Profilassi Post-Esposizione per la Rabbia nello Uttarakhand Rurale, India

Definizione del Problema
La rabbia rimane una malattia tropicale trascurata (NTD) universalmente fatale ma prevenibile, con l'India che rappresenta circa il 36% dei decessi mondiali per rabbia. Sebbene la letteratura esistente si basi prevalentemente su dati epidemiologici quantitativi per descrivere l'onere dei morsi di animali, esiste una lacuna critica nella comprensione dei fattori socio-culturali, comportamentali e sistemici che determinano il comportamento di ricerca di assistenza sanitaria e l'aderenza alla profilassi, in particolare negli ambienti rurali. In queste regioni, l'accesso limitato all'assistenza sanitaria, i problemi di accessibilità economica e le radicate credenze tradizionali spesso ostacolano l'adozione della profilassi post-esposizione (PEP). Lo studio affronta la necessità di andare oltre la distribuzione statistica per esplorare le esperienze vissute, le percezioni e i processi decisionali delle vittime di morsi di animali nello Uttarakhand rurale, in India.

Metodologia
Lo studio ha impiegato un design esplorativo qualitativo guidato da un approccio fenomenologico per comprendere le esperienze vissute dagli individui a seguito di morsi di animali.

• Contesto: Una struttura sanitaria rurale nell'Uttarakhand, India.
• Partecipanti: 63 individui che si sono presentati con morsi di animali tra il 1° aprile 2022 e il 31 marzo 2023. Questo includeva i caregiver primari per i casi pediatrici.
• Campionamento: È stato utilizzato un campionamento mirato per garantire la diversità nell'entità dell'esposizione (in base alle Linee Guida Nazionali 2019), nei comportamenti di ricerca di assistenza sanitaria e nella conformità/aderenza alla PEP. Il campionamento è proseguito fino al raggiungimento della saturazione tematica.
• Raccolta dei Dati: I dati sono stati raccolti principalmente attraverso interviste telefoniche semi-strutturate, con alcune interviste in presenza condotte presso la struttura. È stato ottenuto il consenso verbale informato, seguito da un consenso scritto digitale ove applicabile.
• Analisi: I dati sono stati analizzati utilizzando l'analisi tematica riflessiva in sei fasi di Braun e Clarke. Il processo ha comportato la familiarizzazione, la codifica, lo sviluppo dei temi e il raffinamento, supportato dal software Nvivo (Versione 15). L'analisi è stata inquadrata all'interno del Modello delle Credenze sulla Salute (HBM) e del Modello Socio-Ecologico per interpretare barriere, suscettibilità e determinanti multilivello.

Contributi Chiave e Risultati
Lo studio ha identificato cinque temi generali che spiegano l'interazione complessa dei fattori che influenzano la prevenzione della rabbia e l'aderenza alla PEP:

1. Percezione di Invulnerabilità e Normalizzazione dei Morsi di Animali:
   I partecipanti consideravano frequentemente i morsi di animali come eventi di routine, specialmente quando l'animale era un animale domestico noto o appariva sano. Questa normalizzazione ha portato a una sottostima del rischio e a un ritardo nella ricerca di assistenza medica. La percezione che "cani domestici" o "animali sani" non possano trasmettere la rabbia ha ridotto significativamente la percezione della suscettibilità.

2. Sconoscienza e Conoscenza Frammentata:
   Esisteva una diffusa mancanza di conoscenze accurate riguardanti la trasmissione della rabbia. Molti partecipanti credevano che la rabbia si manifestasse solo se l'animale fosse stato visibilmente "pazzo" (con schiuma alla bocca) o aggressivo. Il concetto di trasmissione asintomatica era scarsamente compreso, portando alla falsa convinzione che i morsi di animali sani non richiedessero profilassi.

3. Pratiche di Cura delle Ferite Culturalmente Radicate e Inadeguate:
   La gestione iniziale della ferita era spesso guidata da rimedi tradizionali piuttosto che da linee guida basate sull'evidenza. I partecipanti hanno riferito l'applicazione di sostanze domestiche come peperoncino in polvere, olio o Vicks, sulla base dei consigli di anziani o familiari. Anche quando avveniva il lavaggio, questo era spesso insufficiente in termini di durata (meno dei 15 minuti raccomandati) o mancava del sapone, non soddisfacendo i criteri per un'adeguata cura fisica e chimica della ferita.

4. Barriere Strutturali e Cognitive alla Completamento della PEP:
   L'aderenza al ciclo completo della PEP era compromessa sia da fattori sistemici che cognitivi:

   • Strutturali: L'indisponibilità di Immunoglobuline Antirabbiche (RIG) presso il centro sanitario primario costringeva a trasferimenti in strutture distanti. L'alto costo delle RIG (riportato tra 7.000 e 10.000 INR) e le spese di viaggio associate creavano significativi ostacoli finanziari.
   • Cognitivi: Molti partecipanti interrompevano il ciclo di vaccinazione prematuramente. Le ragioni includevano una percezione di guarigione dopo le prime dosi, la convinzione che l'assenza di sintomi dopo una settimana indicasse sicurezza, e l'impossibilità di assentarsi dal lavoro per le molteplici visite cliniche.

5. Dipendenza da Reti Informali di Informazioni Sanitarie:
   Il processo decisionale era pesantemente influenzato da fonti non mediche, inclusi familiari, vicini e norme comunitarie. I fornitori di assistenza sanitaria venivano consultati spesso solo dopo che gli interventi domiciliari iniziali fallivano o erano ritenuti insufficienti. Questa dipendenza dalle reti informali spesso superava il consiglio medico formale, portando a un impegno ritardato con il sistema sanitario.

Significato e Rivendicazioni
Il documento conclude che la prevenzione della rabbia negli ambienti rurali non è semplicemente una sfida biomedica, ma è profondamente influenzata da una rete complessa e interconnessa di fattori culturali, comportamentali e sistemici. Lo studio sostiene che miti, pratiche socio-culturali tradizionali, vincoli economici e barriere infrastrutturali collettivamente minano l'aderenza ai cicli raccomandati di PEP.

Gli autori affermano che la non-aderenza non è solo il risultato di una mancanza di conoscenza, ma è il prodotto di questi fattori intrecciati. Di conseguenza, il documento sostiene che un controllo efficace della rabbia richiede interventi integrati che vadano oltre le strategie biomediche. Questi devono includere:

• La disponibilità decentrata di RIG per affrontare le barriere di costo e accesso.
• Programmi di educazione sanitaria e sensibilizzazione culturalmente sensibili per affrontare i miti radicati e le pratiche tradizionali.
• Il coinvolgimento di leader locali e influencer per guidare la comunicazione del cambiamento comportamentale.
• L'allineamento con le Strategie Nazionali di Eliminazione della Rabbia per rafforzare la capacità del sistema sanitario di fornire cure specifiche per il contesto.

Lo studio sottolinea che la comprensione di queste lacune critiche è essenziale per progettare interventi che affrontino i determinanti comportamentali e sistemici specifici della prevenzione della rabbia.