Referral criteria for timely palliative care in patients with metastatic cancer: A cross sectional study

Sintesi Tecnica: Criteri di Referral per una Cure Palliative Tempestiva nei Pazienti con Cancro Metastatico

Problema
Sebbene le linee guida internazionali raccomandino l'integrazione precoce delle cure palliative (CP) specializzate per i pazienti con cancro in fase avanzata, al fine di migliorare la qualità della vita e ridurre le cure intensive di fine vita, i vincoli di risorse rendono impraticabile l'invio sistematico al momento della diagnosi di metastasi. Di conseguenza, il campo si è spostato verso le "cure palliative tempestive", con l'obiettivo di identificare i pazienti giusti al momento giusto. Sebbene siano stati stabiliti criteri di referral consensuali tramite un processo Delphi del 2017 che ha coinvolto 60 esperti internazionali, rimane poco chiaro quanto spesso i pazienti con cancro metastatico soddisfino effettivamente tali criteri e, cosa ancora più critica, quanto spesso ricevano consulenze di CP in linea con tali criteri. Inoltre, gli studi esistenti su questi criteri si sono concentrati principalmente sui pazienti ambulatoriali, lasciando un vuoto nella comprensione della loro applicabilità ai pazienti ospedalizzati, che tipicamente presentano malattie più avanzate.

Metodologia
Questo studio è stato uno studio osservazionale prospettico, multicentrico e trasversale condotto tra giugno 2022 e maggio 2023 in otto dipartimenti di oncologia nella regione dell'Île-de-France, in Francia.

• Popolazione: Lo studio ha incluso 355 pazienti (265 ambulatoriali, 90 ospedalizzati) di età superiore ai 18 anni con cancro metastatico. I criteri di esclusione comprendevano la mancanza di assicurazione medica, l'incapacità di comprendere il francese, il deficit cognitivo che impediva il consenso informato e i tumori guaribili (carcinoma coriocarcinoma testicolare o ovarico).
• Raccolta Dati: I ricercatori hanno valutato la presenza di 11 criteri internazionali di referral principali (9 basati sul bisogno, 2 basati sul tempo) definiti da Hui et al. (2017).
  • I criteri basati sul bisogno includevano sintomi fisici/emotivi gravi (valutati tramite i questionari EORTC-QLQ-C30 e SCNS-SF34), richieste di morte accelerata, crisi spirituali, necessità di assistenza nel processo decisionale, richiesta di CP da parte del paziente/famiglia, delirio, metastasi cerebrali/leptomeningee e compressione del midollo spinale.
  • I criteri basati sul tempo includevano una prognosi stimata <1 anno (valutata tramite la "sorpresa question") e progressione della malattia nonostante la terapia sistemica di seconda linea.
• Esiti (Outcome): L'esito primario è stata la proporzione di pazienti che soddisfacevano almeno un criterio di referral. Gli esiti secondari includevano la proporzione di pazienti che avevano ricevuto una consulenza di CP negli ultimi 3 mesi e i fattori associati a tali consulenze.
• Analisi Statistica: I confronti tra pazienti ospedalizzati e ambulatoriali sono stati eseguti utilizzando i test Chi-quadrato o il test esatto di Fisher. La regressione logistica multivariata è stata utilizzata per identificare i fattori associati alle consulenze di CP recenti, utilizzando l'imputazione multipla per i dati mancanti.

Risultati Chiave

• Prevalenza dei Criteri: Una vasta maggioranza di pazienti (334/355, 94,1%) soddisfaceva almeno un criterio di referral. Nello specifico, il 71% dei pazienti soddisfaceva due o più criteri, e il 47,1% ne soddisfaceva tre o più.
• Criteri più Comuni: I criteri soddisfatti più frequentemente sono stati la prognosi stimata <1 anno (66,2%), la necessità di assistenza nel processo decisionale o nella pianificazione delle cure (60,3%) e i sintomi fisici gravi (41,7%). I criteri rari includevano il delirio (0,3%) e la compressione del midollo spinale (0,8%).
• Disparità tra Ospedalizzati e Ambulatoriali: I pazienti ospedalizzati soddisfacevano i criteri di referral più frequentemente rispetto ai pazienti ambulatoriali (98,9% vs 92,5%, p=0,048). I pazienti ospedalizzati presentavano anche tassi significativamente più elevati di sintomi fisici gravi (62,2% vs 34,7%) e sopravvivenza stimata <1 anno (87,8% vs 58,9%).
• Gap di Referral: Nonostante l'alta prevalenza di criteri, solo 133 pazienti (37,5%) avevano ricevuto una consulenza di CP nei 3 mesi precedenti. Il tasso era significativamente più alto per i pazienti ospedalizzati (52,2%) rispetto ai pazienti ambulatoriali (32,5%, p=0,001).
• Predittori di Referral: Nell'analisi multivariata, uno stato di performance pari a 2 è stato l'unico fattore indipendente significativamente associato a una recente consulenza di CP (OR=2,56). Significativamente, criteri come il delirio, le metastasi cerebrali, la compressione del midollo spinale e la progressione della malattia nonostante la terapia di seconda linea non erano associati a una maggiore probabilità di consulenza di CP, nonostante la loro importanza prognostica.

Significato e Rivendicazioni
Gli autori affermano che questo studio fornisce una delle prime valutazioni nel mondo reale dell'allineamento tra i criteri internazionali di referral per le cure palliative e l'effettiva erogazione delle cure sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. Il significato primario risiede nell'evidenziare un divario sostanziale: mentre quasi tutti i pazienti nello studio presentavano bisogni di supporto che giustificavano il referral alle CP, solo una minoranza ha ricevuto cure specializzate recenti.

L'articolo sostiene che l'attuale processo di referral sia insufficiente, in particolare per i pazienti ambulatoriali, e che l'applicazione rigorosa dei criteri internazionali in contesti con risorse limitate potrebbe portare alla saturazione. Gli autori suggeriscono che innalzare la soglia di referral (ad esempio, richiedendo 2 o 3 criteri) potrebbe essere una strategia più sostenibile per allocare le risorse ai pazienti più complessi. Inoltre, lo studio sottolinea la necessità di:

1. Educazione Mirata: Formare i team oncologici a riconoscere criteri specifici (come il coinvolgimento neurologico o la progressione della malattia) che attualmente sono meno riconosciuti come trigger per il referral.
2. Screening Sistematico: Implementare uno screening routinario per i bisogni di cure palliative per identificare le lacune.
3. Integrazione Multidisciplinare: Rafforzare la collaborazione tra i team oncologici e quelli di CP, in particolare per i pazienti ospedalizzati con situazioni cliniche instabili.

Gli autori concludono che, sebbene lo screening sistematico e l'educazione siano necessari, affrontare la discordanza tra i bisogni dei pazienti e le risorse disponibili richiede cambiamenti strutturali più ampi, inclusi lo sviluppo di organizzazioni sanitarie innovative e modelli di cure a gradini (stepped-care).