Adolescent satisfaction with public health services and contraceptive use in Nepal - A sequential explanatory mixed methods study

네팔에서 수행된 이 순차적 설명적 혼합방법 연구는 청소년 대다수가 공중보건 서비스에 만족한다고 보고하지만, 판단적인 제공자 태도와 사생활 보호 우려와 같은 근본적인 문제들이 피임 사용에 상당한 영향을 미치고 있음을 보여주어, 비밀보장과 예약 접근성과 같은 보건 시스템 요소를 강화할 시급한 필요성을 강조합니다.

핵심

이 연구에 대한 설명을 일상적인 언어로 번역하고, 발견 사항을 시각화하는 데 도움이 되는 몇 가지 창의적인 비유를 추가했습니다.

큰 그림: 두 가지 설문조사의 이야기

네팔의 청소년들이 정부가 진료소가 개방적이고 친근하다고 말함에도 불구하고, 피임약을 받기 위해 공공 진료소를 방문하지 않는 이유를 파악하려고 한다고 상상해 보세요.

연구자들은 이를 조사하기 위해 "탐정 듀오" 접근법 (혼합 방법론 연구) 을 사용하기로 결정했습니다. 먼저, 청소년들이 진료소를 나온 직후 간단한 설문지를 작성하게 했습니다 (정량적 부분). 그다음, 같은 청소년들과 그룹으로 앉아 솔직한 감정과 경험에 대해 자유롭게 대화했습니다 (정성적 부분).

놀라운 사실: "미소의 가면" 대 실제 이야기

설문조사 결과 (가면):
연구자들이 진료소를 나선 154 명의 청소년에게 "방문은 어떠셨나요?"라고 물었을 때, 약 82.5% 가 "완벽했어요!"라고 답했습니다. 그들은 만족스러웠습니다. 서류상으로는 모든 것이 완벽해 보였습니다. 마치 모두가 식당을 나오며 미소를 짓고 음식이 맛있다고 말하는 것과 같았습니다.

그룹 대화 (실제 이야기):
하지만 연구자들이 나중에 같은 청소년들과 사적인 그룹에서 앉아 이야기를 나눴을 때, 이야기는 완전히 달라졌습니다. 청소년들은 진료소가 열이나 기침에는 괜찮을지 모르지만, 피임약이나 민감한 조언을 구할 때는 악몽처럼 느껴졌다고 인정했습니다.

그들은 다음과 같은 방에 들어선 경험을 묘사했습니다.

• 사생활의 "유리벽": 대기실은 수족관과 같았습니다. 누가 들어오고 나가는지 모두 볼 수 있었습니다. 청소년들은 콘돔을 요청하면 이웃이나 부모, 혹은 거리 상인이 알게 될까 봐 두려워했습니다.
• 심판하는 "지배자들": 일부 의료진은 엄격한 교장 선생님처럼 행동했습니다. 도움을 주기보다는 미혼 여성들을 나쁜 눈으로 바라보거나, 창피한 질문을 하거나, 심지어 "부모님께 물어보세요"라고 말하며 쫓아내기도 했습니다.
• 없는 "열쇠": 예약을 잡는 것은 결코 오지 않는 버스를 잡으려는 것과 같았습니다. 빠르고 쉬운 예약을 할 수 없다면 그냥 포기할 뿐이었습니다.

주요 인물: 실제로 중요한 것은 무엇인가?

이 연구는 청소년이 진료소를 좋아하는지 여부가 그들이 누구인지 (나이, 성별, 종교, 가족의 소득 수준) 에 달려 있는 것이 아니라, 진료소가 그들을 어떻게 대우했는지에 전적으로 달려 있음을 발견했습니다.

의료진을 스마트폰 앱으로 생각해보세요.

• 사회인구학적 요인 (당신은 누구인가): 아이폰을 쓰든 안드로이드를 쓰든, 부자든 가난한 사람이든 중요하지 않습니다.
• 의료 시스템 요인 (앱의 기능): 중요한 것은 다음과 같습니다.
  1. 비밀 유지 (익명 모드): 앱 (진료소) 이 당신의 데이터를 비공개로 유지하지 않으면 당신은 앱을 삭제합니다. 연구에 따르면 청소년들이 자신의 비밀이 안전하다고 느낄 때 방문에 만족할 확률이 3.5 배 더 높았습니다.
  2. 접근의 용이성 (원클릭 구매): 예약을 잡기 위해 고리를 통과해야 한다면 앱을 사용하지 않을 것입니다. 쉽게 예약을 잡을 수 있었던 청소년들은 만족할 확률이 6 배 더 높았습니다.

"개인 진료소" 경쟁자

공공 진료소가 너무 위험하게 느껴졌기 때문에 (사생활 보호 부재, 심판하는 직원), 많은 청소년들이 대신 개인 진료소를 이용하기 시작했습니다.

• 비유: 도서관 사서가 책 제목을 전체 방에 큰 소리로 읽어주는 공공 도서관을 상상해 보세요. 당신은 더 이상 그곳에 가지 않게 됩니다. 대신, 질문 없이 책을 집어 들고 나갈 수 있는 개인 서점에서 책을 구매합니다.
• 청소년들은 개인적인 질문 없이 콘돔을 빠르게 구할 수 있고, 보일 것에 대한 두려움 없이 이용할 수 있기 때문에 개인 진료소를 선호한다고 말했습니다.

"빈 선반" 문제

이 연구는 진료소가 종종 재고가 떨어지는 것 (빈 선반이 있는 식료품점과 같은) 도 발견했습니다. 청소년이 콘돔을 받으러 갔는데 상자가 비어 있다면 그냥 떠났습니다. 판단당할까 봐 두려워 직원에게 도움을 요청하고 싶지 않았습니다.

결론

이 연구는 성공을 측정하기 위해 미소만 세서는 안 된다고 결론 내립니다.
퇴장 설문조사에서 나온 높은 "만족도" 점수는 아마도 사회적 가면이었을 것입니다. 청소년들은 클립보드를 들고 있는 사람에게 "아니오"라고 말하기에는 너무 예의 바르거나 너무 두려웠습니다.

실제 교훈:
청소년들이 공공 의료 서비스를 이용하게 하려면, 정부는 단순히 "약이 있는지"에 집중하는 것을 멈추고 약이 어떻게 전달되는지에 집중해야 합니다.

• 방음 벽 (실제 사생활 보호) 을 구축해야 합니다.
• 엄격한 심판자가 아닌 친절한 코치로 직원을 훈련해야 합니다.
• 번거로움 없이 들어가고 나가기 쉽게 만들어야 합니다.

공공 진료소가 개인 진료소만큼 안전하고 사생활이 보호된다고 느껴지지 않는 한, 청소년들이 얼마나 많은 "만족" 설문지를 작성하든 관계없이 계속 피할 것입니다.

기술 요약

문제 진술
청소년 임신은 네팔에서 여전히 중대한 공중보건 과제로 남아 있으며, 약 17% 의 소녀들이 19 세까지 출산을 시작하고 있습니다. 이는 모성 사망률에 크게 기여하고 교육 및 경제적 기회를 제한합니다. 피임은 원치 않는 임신을 예방하는 입증된 전략이지만, 청소년들의 이용률은 여전히 낮습니다 (기혼 청소년의 14%), 상당한 충족되지 않은 필요가 존재합니다. 네팔 정부는 성 및 생식 건강과 권리 (SRHR) 를 지원하기 위해 청소년 친화적 보건 서비스 (AFHS) 와 법적 체계를 마련했으나, 접근성과 이용은 여전히 제한적입니다. 이전 연구는 주로 구조적 및 사회문화적 장벽에 초점을 맞추어 왔으며, 청소년들의 보건 서비스에 대한 구체적인 만족도가 의사결정과 피임 사용에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 이해에는 공백이 있었습니다. 본 연구는 청소년들의 공중보건 서비스에 대한 만족도의 결정 요인과 이러한 요인들이 피임 서비스 이용과 어떻게 관련되는지 탐구할 필요성을 다룹니다.

연구 방법론
본 연구는 네팔의 6 개 지역 (수르케트, 반케, 피우탄, 누와코트, 파르사, 시라하) 에서 고출산율 및 증가하는 청소년 출산율을 보인 지역을 선정하여 순차적 설명적 혼합 방법론 설계를 적용했습니다. 연구는 보건 서비스 이용에 대한 안데르슨 행동 모델을 기반으로 진행되었습니다.

• 양적 단계: 2025 년 4 월부터 6 월까지 154 개 공중보건 시설을 방문한 154 명의 청소년 (16~19 세) 을 대상으로 퇴소 인터뷰를 통해 데이터를 수집했습니다. AFHS 지침에 기반한 구조화된 설문지를 사용하여 만족도 수준과 보건 시스템 요인을 측정했습니다. 데이터는 SPSS 버전 26 을 사용하여 분석되었으며, 만족도와 사회인구학적 또는 보건 시스템 변수 간의 연관성을 규명하기 위해 이항 및 다변량 로지스틱 회귀 분석을 적용했습니다.
• 질적 단계: 양적 분석에 이어, 2025 년 11 월부터 2026 년 2 월까지 119 명의 청소년 (여아 60 명, 남아 59 명) 을 대상으로 12 개의 포커스 그룹 토론 (FGD) 을 실시했습니다. 이러한 세션은 특히 피임 서비스와 관련하여 보건 서비스 이용에 대한 인식, 경험 및 장벽을 탐구했습니다. 데이터는 브라운과 클라크 (Braun and Clarke) 프레임워크에 기반한 연역적 주제 분석을 통해 분석되었습니다.
• 통합: 질적 결과는 양적 결과를 설명하고, 맥락화하며, 확장하는 데 사용되었으며, 특히 보고된 만족도와 실제 경험 사이의 불일치를 다루었습니다.

주요 결과

• 양적 결과: 전체적으로 청소년들의 82.5% 가 방문 당일 받은 보건 서비스에 만족한다고 보고했습니다. 로지스틱 회귀 분석 결과, 사회인구학적 특성 (연령, 성별, 교육, 혼인 상태, 카스트/민족성, 지역) 은 만족도의 통계적으로 유의한 예측 요인이 아니었습니다. 그러나 특정 보건 시스템 요인은 만족도와 유의하게 연관되었습니다. 다변량 모델에서 기밀성 (AOR: 3.50; 95% CI: 1.19–10.37) 과 예약의 용이성 (AOR: 6.28; 95% CI: 2.18–18.08) 이 만족도의 가장 강력한 예측 요인이었습니다. 조정된 모델에서 인식된 비차별과 정보·교육·의사소통 (IEC) 자료의 가용성은 유의하지 않았습니다.
• 질적 결과: 높은 양적 만족도 점수에도 불구하고, 질적 데이터는 대조적인 경험을 드러냈습니다. 청소년들은 다음과 같은 중요한 장벽을 보고했습니다:
  • 접근성: 공중보건 시설에서의 피임약 및 의약품의 빈번한 품절로 인해 청소년들은 민간 클리닉으로 이동했습니다.
  • 기밀성과 사생활: 지역사회 기반 시설이나 개방된 대기 공간에서 인식될 것에 대한 두려움과 가족 구성원에게 정보가 유출될 위험이 주요한 방해 요인이었습니다.
  • 제공자 행동: 특히 미혼 소녀를 대상으로 한 판단적인 태도, 침해적인 질문, 차별적 관행이 서비스 이용을 위축시켰습니다.
  • 의사소통: 언어 장벽과 상담 중 사생활 보호 부족이 보고되었습니다.
  • 참여: 청소년들은 보건 시설 거버넌스 (예: HFOMC) 에 거의 참여하지 않았으며, 참여는 종종 형식주의나 위원회 구성원의 친척에 국한되었습니다.
• 통합: 본 연구는 높은 양적 만족도 점수와 민감한 SRH 서비스와 관련된 세밀한 질적 불만족 사이의 괴리를 확인했습니다. 저자들은 이 불일치가 퇴소 인터뷰에서의 사회적 바람직성 편향 때문일 수 있다고 제안합니다. 질적 데이터는 일반적인 서비스는 높게 평가될지라도, 사생활, 판단, 피임약 접근성에 대한 구체적인 우려가 실제 서비스 이용 행동에 상당한 영향을 미친다는 것을 확인했습니다.

주요 기여 및 중요성
본 논문은 양적 지표만으로는 포착하지 못하는 청소년 만족도의 "숨겨진 격차"를 드러내기 위해 혼합 방법론을 사용했다는 점이 주요 기여라고 주장합니다. 양적 데이터와 질적 통찰력을 통합함으로써, 본 연구는 보고된 만족도가 특히 피임과 같은 민감한 서비스의 경우 실제 서비스 이용으로 반드시 이어지지 않음을 보여줍니다.

본 연구는 보건 시스템 요인, 특히 기밀성과 제공자 접근의 용이성이 사회인구학적 특성보다 청소년의 만족도와 서비스 이용에 더 큰 영향을 미치는 결정 요인임을 강조합니다. 이는 네팔의 공중보건 시설 구조가 법적으로는 청소년 권리를 지원하지만, 사생활, 제공자 태도, 그리고 의미 있는 참여 부재 등의 문제로 인해 청소년들의 고유한 심리사회적 요구를 충족시키지 못함을 지적합니다.

정책 및 실무에 대한 중요성
저자들은 네팔에서 청소년 성 및 생식 건강 결과를 개선하기 위해서는 서비스 가용성 접근에서 청소년 중심의 돌봄 모델로의 전환이 필요하다고 주장합니다. 본 연구는 기밀성, 비판단적 제공자 상호작용, 접근 가능한 서비스 제공과 같은 차원을 강화하는 것이 필수적임을 강조합니다. 또한, 형식적 참여를 넘어 보건 시스템 거버넌스에서의 의미 있는 청소년 참여를 보장하기 위해 이를 넘어설 것을 요구합니다. 연구 결과에 따르면, 서비스 가용성과 관계없이 이러한 특정 보건 시스템 장벽을 해결하지 않는 한 청소년들의 피임 사용 증가 노력은 제한될 것이라고 시사합니다.