A systematic review to critically appraise methodological rigour in research on ultra-processed food and cardiovascular disease and hypertension

문제점
초가공식품(UPF) 섭취와 심혈관 질환(CVD) 및 고혈리압 위험 증가 사이의 연관성을 뒷받침하는 관찰적 근거가 축적되고 있으나, 이 근거 기반의 방법론적 토대에 대한 체계적인 평가는 이루어지지 않았다. 기존 연구들은 식이 평가 도구, 초가공식품 분류 및 정량화, 결과 측정 방식, 그리고 교란 요인 선택에 있어 상당한 이질성을 보인다. 또한, 많은 연구가 교란 요인과 매개 요인을 구분하지 못하여, 과잉 조정 편향(over-adjustment bias)이나 충돌 변수 편향(collider bias)을 유발할 가능성이 있다. 이러한 방법론적 다양성은 초가고식품과 심혈관 질환 간의 인과적 성격에 관한 견고한 결론을 도출하는 능력을 제한하며, 증거 합성 및 공공 정책을 위한 표준화된 접근법의 개발을 저해한다.

방법론
본 체계적 문헌고찰 및 메타분석는 PRISMA 가이드라인을 준수하였으며, PROSPERO에 사전 등록되었다. 저자들은 2025년 3월 30일까지의 주요 전자 데이터베이스(Medline, Embase, Web of Science, Google Scholar 포함)를 검색하여, NOVA 분류 체계를 사용하여 초가공식품 섭취를 평가하고 심혈관 질환 또는 고혈압과의 연관성을 보고한 성인(18세 이상) 대상의 독창적 연구(무작위 대조 시험, 준실험 연구, 전향적 코호트 연구)를 식별하였다.

본 검토는 다음 네 가지 영역에 걸쳐 방법론적 엄격성을 비판적으로 평가하였다:

1. 데이터 수집: 식이 평가 도구(예: FFQ 대 24시간 회상법), 타당도 상태, 평가 빈도 평가.
2. 초가공식품 분류: NOVA 적용 방식, 코더(coder)의 자격, 평가자 간 신뢰도, 지표 내 알코올 및 물 처리 방식, 하위 그룹 정의의 일관성 평가.
3. 통계 분석: 공변량 선택, 인과 추론 프레임워크(예: 유향 비순환 그래프[DAGs])의 사용, 에너지 조정 모델, 시변 교란(time-varying confounding) 처리 검토.
4. 효과 추정치: 무작위 효과 메타분석을 사용하여 전체 심혈관 질환(CVD), 관상동맥 질환(CHD), 뇌혈관 질환 및 고혈압에 대한 위험비(RR)를 통합하는 양적 합성. 이질성은 메타 회귀를 통해 탐색하였으며, 민감도 분석(trim-and-fill, leave-one-out)을 수행하였다.

편향 위험은 Newcastle–Ottawa Scale(NOS)을 사용하여 평가하였으며, 근거의 확실성은 GRADE 시스템을 사용하여 평가하였다.

주요 기여

• 체계적 평가: 본 연구는 단순히 효과 크기를 통합하는 것을 넘어, 초가공식품과 심혈관 질환 및 고혈압을 연결하는 전체 근거의 방법론적 엄격성을 체계적으로 평가한 최초의 연구이다.
• 체계적 결함 식별: 본 검토는 표준화된 NOVA 분류 절차의 부재(평가자 간 신뢰도를 보고한 연구가 없음), 단일 시점의 자기 보고식 식이 데이터 사용 빈도, 그리고 모델의 과적합(overfitting)과 실제 효과의 감쇄를 초래하는 잠재적 매개 변수(예: BMI, 당뇨병, 기저 고혈압) 조정 관행 등 광범위한 방법론적 한계를 식별하였다.
• 인과 프레임워크 분석: 저자들은 단 두 개의 연구만이 교란 요인 선택을 위해 DAG를 활용했음을 강조하였으며, 대다수(82.6%)는 초가공식품 섭취의 총 인과 효과를 가릴 수 있는 최적화되지 않은 조정 전략을 채택하였다.
• 양적 합성: 방법론적 결함에도 불구하고, 본 연구는 높은 초가고식품 섭취와 심혈관 질환 결과 사이의 연관성에 대한 통합 추정치를 제공하여 향후 비교를 위한 기준점을 제시하였다.

결과

• 연구 특성: 46개의 적격 연구가 포함되었으며, 총 430만 명 이상의 참가자를 포함하였다. 대부분은 고소득 국가에서 수행된 전향적 코호트 연구였다.
• 방법론적 이질성:
  • 식이 평가: 69.6%의 연구가 식품 섭식 빈도 조사(FFQ)를 사용하였으며, 대개 기초 조사 시점에만 실시되었다.
  • 분류: NOVA 적용 방식에서 상당한 이질성이 존재했다. 단 11개 연구(23.9%)만이 코더의 전문적 배경을 보고하였고, 평가자 간 일치도를 보고한 연구는 없었다. 초가고식품 지표 내 알코올 포함 여부도 크게 달랐다.
  • 통계 모델링: 43개 연구가 최적화되지 않은 조정을 사용한 모델을 사용하였고, 42개 연구는 매개 변수를 조정함으로써 과적합되었다. 교란 요인 선택을 위해 DAG를 사용한 연구는 단 두 개뿐이었다.
• 통합 효과 추정치:
  • 높은 초가고식품 섭취는 전체 심혈관 질환 위험의 9% 증가와 관련이 있었다 (RR = 1.09; 95% CI: 1.05–1.12).
  • 높은 초가고식품 섭취는 고혈압 위험의 16% 증가와 관련이 있었다 (RR = 1.16; 95% CI: 1.08–1.26).
  • 관상동맥 질환(RR = 1.19)과 뇌혈관 질환(RR = 1.08)에서 더 강한 연관성이 관찰되었다.
  • 용량-반응 관계는 관상동맥 질환과 고혈압에서는 뚜렷하게 나타났으나, 뇌혈관 질환에서는 나타나지 않았다.
• 근거의 확실성: GRADE 평가 결과, 편향 위험(측정 오차, 과잉 조정), 불일치성, 정밀도 부족 등의 심각한 한계로 인해 전체 근거의 확실성은 **매우 낮음(very low)**으로 평가되었다.

의의
본 논문은 높은 초가고식품 섭취가 심혈관 질환 및 고혈압 위험 증가와 일관되게 연관되어 있으나, 관찰된 연관성은 특히 매개 변수 조정 및 측정 오차와 같은 방법론적 한계에 의해 감쇄되었을 가능성이 높다고 결론짓는다. 저자들은 초가고식품 섭취가 심혈관 건강에 미치는 실제 효과가 현재 보고된 것보다 더 강력할 것이라고 주장한다.

본 연구는 다음과 같은 방법론적 엄격성 강화를 통한 향후 연구의 필요성을 강조한다:

1. 통합된 분류: 투명한 코더 교육, 평가자 간 신뢰도 지표, 공유된 코드북을 포함한 표준화된 NOVA 적용.
2. 개선된 데이터 수집: 측정 오차를 줄이기 위한 반복적 식이 평가 및 고급 도구(예: 사진 보조 회상법)의 도입.
3. 인과 프레임워크: 교란 요인과 매개 변수를 구분하고 과잉 조정을 피하기 위한 인과 추론 방법(예: DAG, 표적 임상시험 모사)의 채택.
4. 정책적 시사점: 특정 효과 크기에 대한 근거의 확실성이 "매우 낮음"에도 불구하고, 발견된 결과의 일관성은 초가고식품 노출을 줄이고 최소한의 가공 식품 섭취를 장려하는 현재의 공중보건 개입 및 정책을 지지한다. 저자들은 방법론적 표준이 보편적으로 채택될 때까지 초가고식품 섭취를 줄이는 것이 심혈관 건강을 위한 신중하고 근거 있는 전략으로 남을 것이라고 제언한다.