Structuring Self-Regulated Learning in Surgical Training: A Pilot Study of Paired Forethought and Reflection Instruments in Laparoscopic Cholecystectomy

기술 요약: 외과 교육에서의 자기 조절 학습 구조화

문제 제기
현재 외과 레지던트들은 근무 시간 규제, 세부 전문화, 경쟁적인 케이스 배정으로 인해 수술 노출이 감소하는 문제에 직면해 있다. 결과적으로, 구조화되지 않은 수술량은 숙련도로 반드시 직결되지 않는다. 검증된 평가 도구(예: OSATS, GOALS, NOTSS)가 존재하지만, 이는 외부 관찰자 기반의 도구로서 단일 시점의 수행 능력만을 포착한다. 결정적으로, 동일한 케이스에 대해 수술 전의 예견(forethought)과 수술 후의 자기 성찰(self-reflection)을 결합하여 자기 조절 학습(Self-Regulated Learning, SRL) 사이클을 완성하는 학습자 완료형 도구가 부족하다. 기존의 메타인지 도구들은 교육자를 위해 설계되었거나(MAISE), 일상적인 워크플로 내에서 전체 학습 과정을 스캐폴딩(scaffold)하기 위해 필요한 구조적 결합이 결여되어 있다.

연구 방법론
본 연구는 2025년 12월부터 2026년 3월 사이에 수행된 단일 센터, 2단계 파일럿 타당성 연구이며, SQUIRE 2.0 표준에 따라 보고되었다.

• 1단계 (도구 개발): 최소 침습 외과 및 외과 교육 분야의 전문가 패널(n=4)이 Zimmerman의 순환적 SRL 모델과 검증된 평가의 설계 원칙에 근거하여 결합된 도구 아키텍처를 개발하였다.
  • 수술 전 예견 체크리스트(Preoperative Forethought Checklist): 수술 준비(scrubbing) 직전에 작성하는 6개 항목의 Yes/No 체크리스트이다. 이는 Zimmerman의 1단계(예견)를 목표로 하며, 레지던트가 사전 지식을 활성화하고, 개인적 약점을 식별하며, 전략을 계획하고, 기술적 이탈을 예측하며, 구체적인 오류 방지 목표를 설정하고, 중단 또는 도움 요청을 위한 안전 기준에 사전 약속하도록 유도한다. 설계 시 완료 시간이 2분 미만이 되도록 우선순위를 두었다.
  • 수술 후 자기 성찰 루브릭(Postoperative Self-Reflection Rubric): 수술 직후 작성하는 8개 항목의 행동 기반 5점 리커트 척도(초보자부터 전문가까지)이다. 이는 두 가지 영역으로 나뉜다: 기술적 실행(GOALS에서 변형된 5개 항목)과 인지 과정(NOTSS와 일치하는 3개 항목). 이 루브릭은 성적을 매기는 수행 측정 도구가 아니라, 자기 주도적 성찰을 위한 스캐폴딩 역할을 하도록 설계되었다.
• 2단계 (실행): 5명의 외과 레지던트가 일상적인 복강경 담낭 절제술(LC)을 수행하였다. 이들은 수술 전에는 체크리스트를, 수술 직후에는 루브릭을 작성하도록 교육받았다. 데이터 수집은 도구 완료율과 레지던트가 보고한 수용성에 초점을 맞추었다. 외부 전문가 평가는 수집되지 않았으며, 환자 식별 데이터도 수집되지 않았다.

주요 결과

• 완료율: 5명의 레지던트가 14개의 수술 전 체크리스트와 10개의 수술 후 루브릭을 완료하였다. "사이클 완료율"(수술 전 및 수술 후 도구가 모두 완료된 케이스)은 71%(10/14; 95% CI 45–88%)였다.
• 수술 전 패턴: 레지던트들은 일상적인 안전 및 준비 항목(예: 영상 검토, 14/14)에 대해서는 일관되게 긍정하였다. 그러나 특정 오류 방지(9/14)나 명확한 견인 전략 정의(9/14)와 같이 더 까다롭고 케이스 특이적인 예견 항목에 대한 긍정률은 더 낮았다.
• 비대칭성: 두 단계 사이에 주목할 만한 비대칭성이 존재했는데, 수술 전 완료율이 수술 후 완료율보다 높았다. 이는 실제 워크플로에서 업무(기록, 인수인계 등)로 인한 경쟁적 의무 때문에 수술 후 성찰 단계가 더 취약함을 시사한다.
• 수용성: 수술 후 양식을 완료한 10명의 레지던트 중 사용 용이성, 명확성, 인지된 교육적 가치, 워크플로 통합성에 대한 중앙값 평점은 5/5(IQR 4–5 ~ 5–5)였다. 환자 진료에 대한 간섭은 보고되지 않았다.
• 데이터의 한목: 모든 적격 LC 케이스에 대한 신뢰할 수 있는 기관 레지스트리가 없었기 때문에 절대적인 준수율을 계산할 수는 없었다.

핵심 기여

1. SRL의 운영화: 본 연구는 복강경 담담낭 절제술을 위해 결합된 학습자 완료형 아키텍처를 사용하여 Zimmerman의 완전한 SRL 사이클(예견 및 성찰)을 성공적으로 운영화하였다.
2. 최소한의 스캐폴딩: 본 중재는 추가적인 하드웨어, 시뮬레이터 시간, 또는 침상 옆 교수진의 시간을 요구하지 않으며, 기존 임상 워크플로에 통합될 수 있는 낮은 부담의 계층으로 기능한다.
3. 영역의 차별화: 본 도구는 기술적 실행과 인지 과정을 명시적으로 분리하여, 두 영역 모두에 대한 표적화된 자기 모니터링을 가능하게 한다.
4. 타당성 증거: 본 파일럿 연구는 이러한 시스템이 비록 완료율은 낮을지라도 기술적으로 타당하며 레지던트들에게 수용 가능하다는 것을 입증한다.

의의 및 주장
저자들은 본 파일럿 연구가 수술 수행 능력, 학습 결과 또는 자기 평가 정확도를 확립하는 것은 아님을 명시적으로 밝히고 있다. 이 연구의 의의는 전담 교수진의 시간 없이도 완전한 자기 조절 사이클을 일상적인 수술 워크플로 내에 삽입할 수 있음을 보여주는 데 있다.

본 연구는 완료율의 저하와 높은 수용성 점수가 100% 완료로 이어지지 않은 "의도-행동 간극(intention-behavior gap)"을 통해 수술 후 단계가 주요 구현 과제임을 확인하였다. 저자들은 이러한 아키텍처가 실행 가능하다는 결론을 내리며, 향후 연구는 타당성(Kirkpatrick Level 1)을 넘어, 학습 및 기술 전이를 평가하기 위해 전향적 케이스 레지스트리, 기초 메타인지 평가, 전문가 교정(calibration)을 포함한 통제된 연구로 나아가야 한다고 결론지었다.