Barriers, facilitators and interventions for foot abduction brace adherence in the Ponseti management of idiopathic clubfoot in low- and middle-income countries: a scoping review

개요: 굽은 발을 바로잡기

아기가 태어날 때 발이 안쪽과 아래쪽으로 뒤틀려, 마치 깊은 홈에 빠진 신발처럼 되어 있다고 상상해 보세요. 이것을 **내반첨족(clubfoot)**이라고 부릅니다. 이를 고치는 가장 표준적인 방법은 포ン세티(Ponseti) 방식입니다.

포ン세티 방식을 두 단계의 여정으로 생각해 보세요:

1. 교정 단계: 의사들이 구부러진 철사를 펴듯 발을 부드럽게 스트레칭하고 석고 붕대를 감아 발이 정상적으로 보이게 만듭니다. 이 단계는 보통 아주 잘 진행됩니다.
2. 유지 단계: 발이 곧게 펴지면, 아기는 특수한 **발 외전 보조기(FAB)**를 착용해야 합니다. 이것은 두 개의 작은 신발이 달린 바 형태로, 발이 올바른 위치에 있도록 잡아줍니다. 아기는 몇 달 동안 풀타임으로, 그 후에는 주로 밤잠이나 낮잠 시간에 4~5년 동안 이 보조기를 착용해야 합니다.

문제점: 발이 교정되었더라도, 부모가 보조기 착용을 중단하면 발이 다시 뒤틀리는 현상(재발)이 자주 일어납니다. 저소득 및 중소득 국가(LMIC)에서는 이러한 중단 현상이 빈번하게 발생합니다.

이 논문이 수행한 연구

저자인 카웨시 캘빈 난탈라가(Kaweesi Calvin Nantalaga)는 새로운 실험을 수행한 것이 아닙니다. 대신, 그들은 단서를 수집하는 탐정 역할을 했습니다. 저자는 우간다, 인도, 방글라데시, 이라크와 같은 국가들의 10가지 연구를 검토하여 다음과 같은 질문에 답했습니다. 왜 이 나라의 가족들은 보조기 사용을 중단하며, 무엇이 그들이 계속하게 만드는가?

그들은 답변을 분류하기 위해 COM-B(역량, 기회, 동기)라는 프레임을 사용했습니다. 이것을 세 다리가 있는 의자로 생각하세요. 만약 한 다리라도 없다면, 가족들은 '순응(adherence)'이라는 의자 위에 머물 수 없습니다.

의자의 세 다리 (가족들이 어려움을 겪는 이유)

1. 기회 (Opportunity - "우리가 할 수 있는가?"라는 다리)

이것은 가장 큰 장애물입니다. 부모가 하고 싶지 않아서가 아니라, 세상이 그것을 너무 어렵게 만들기 때문입니다.

• 비유: 당신에게 약 처방전이 있지만, 약국은 50마일 떨어져 있고, 버스 요금은 하루 일당만큼 비싸며, 약은 자주 품절된다고 상상해 보세요. 당신은 건강해지고 싶지만, 시스템이 당신을 가로막고 있습니다.
• 연구 결과:
  • 이동 및 비용: 클리닉에 가는 데 너무 많은 돈과 시간이 듭니다.
  • 부족한 요소: 때때로 보조기를 구할 수 없거나, 발을 쉽게 보조할 수 있을 만큼 유연하게 만드는 작은 시술(건 절단술)을 받지 못하는 경우가 있습니다.
  • 취약한 시스템: 클리닉의 추적 관찰 시스템이 약합니다. 예약을 놓쳐도 아무도 확인 전화를 하지 않습니다.

2. 역량 (Capability - "우리가 방법을 아는가?"라는 다리)

이것은 이해에 관한 문제입니다.

• 비유: 다리가 부러져서 깁스를 해야 한다는 말을 들었다고 상상해 보세요. 왜 6개월 동안 깁스를 해야 하는지 이해하지 못한다면, 통증이 사라지는 즉시 다리가 나았다고 생각하여 깁스를 풀어버릴 수도 있습니다.
• 연구 결과:
  • 많은 부모가 발이 곧게 보이면 임무가 끝났다고 생각합니다. 그들은 근육이 발을 다시 잘못된 모양으로 잡아당기는 것을 막기 위해 보조기가 수년간 필요하다는 사실을 깨닫지 못합니다.
  • 보조기를 어떻게 착용하는지, 혹은 아기가 울 때 어떻게 해야 하는지에 대해 명확하게 교육받지 못합니다.

3. 동기 (Motivation - "우리가 하고 싶은가?"라는 다리)

이것은 감정과 정서적 추진력에 관한 문제입니다.

• 비유: 유아를 카시트에 앉히려고 노력한다고 상상해 보세요. 아이가 벨트를 채울 때마다 소리를 지르고 발길질을 한다면, 그리고 당신이 죄책감을 느끼거나 당혹스러워한다면, 결국 포기하고 그냥 앉혀둘 수도 있습니다.
• 연구 결과:
  • 아기의 고통: 보조기는 불편합니다. 아기들은 울고, 발길질을 하며, 보조기를 벗으려고 합니다. 이는 부모의 의지를 꺾습니다.
  • 죄책감과 수치심: 부모는 아이가 우는 것을 보며 괴로워하고, "이상한" 보조기를 찬 아이를 두고 타인의 시선을 의식해 수치심을 느낍니다.
  • 오해: 일부 가족은 내반첨족이 초자연적인 힘에 의해 발생한다고 믿어, 의료적 치료를 중단하고 다른 방법을 시도하기도 합니다.

무엇이 도움이 되는가? (찾아낸 해결책들)

이 논문은 성공적인 프로그램들이 이 세 가지 다리를 어떻게 고쳤는지 살펴보았습니다. 그들은 단순히 부모들에게 "더 노력하라"고 말하지 않았습니다. 그들은 환경을 바꾸었습니다.

• 기회 해결: 클리닉을 마을 가까이 가져오고, 버스비를 지원하며, 보조기가 항상 재고가 있도록 만들었습니다.
• 역량 해결: "티치 백(Teach-Back)" 방식(부모가 의사에게 보조기 착용법을 직접 보여주어 제대로 이해했는지 확인하는 방법)을 사용하고 명확한 지침을 제공했습니다.
• 동기 해결: "동료 지원"을 활용했습니다. 치료를 성공적으로 마친 아이의 부모들이 돌아와 새로운 부모들을 격려하도록 했습니다. 또한, 체크인을 위한 디지털 알림(문자 메시지)을 사용했습니다.

결론

이 논문은 보조기 착용을 중단하는 것이 대개 부모가 게으르거나 의지가 없어서가 아니라고 결론짓습니다. 그것은 시스템이 너무 비싸고, 너무 멀고, 너무 혼란스럽기 때문입니다.

• 결과: 가족들이 보조기 착용을 중단하면, 발은 거의 항상 다시 뒤틀립니다.
• 해결책: 이를 해결하기 위해서는 "멀티 툴(다목적 도구)" 접근 방식이 필요합니다. 단순히 강의를 하는 것만으로는 부족합니다. 도로를 정비하고, 버스비를 지급하며, 부모를 명확하게 가르치고, 그들의 감정을 지지해 주어야 합니다.

마지막 참고 사항: 저자는 우리가 무엇이 문제인지는 알고 있지만, 어떤 특정 해결책이 가장 효과적인지를 엄격하게 테스트하는 연구는 많지 않다는 점을 인정합니다. 우리는 장애물의 지도는 가지고 있지만, 그 위를 지나는 최고의 다리를 건설하기 위해 더 많은 실험이 필요합니다.