Timing of First Sugar Exposure and Dental Caries Experience at 48 Months of Age: A Longitudinal Analysis Nested Within a Birth Cohort

기술 요약: 첫 당분 노출 시기와 48개월 시점의 치아 우식 경험

문제 제기
유아 치아 우식증(ECC)은 구강 바이오필름 세균과 발효 탄수화물의 복잡한 상호작용으로 인해 발생하는 흔한 비전염성 질환이다. 세계보건기구(WHO)는 2세 미만 영유아에게 첨가당이 포함된 음식이나 음료를 도입하지 말 것을 권고하고 있으나, 생후 첫 1년 동안의 첫 당분 노출 시기와 당분 섭취 빈도가 ECC 발달에 미치는 구체적인 영향에 대해서는 여전히 연구 대상이다. 기존 문헌은 조기 당분 노출이 ECC 가능성을 두 배로 높일 수 있음을 시사하지만, 당분이 함유된 식품 섭취의 구체적인 궤적과 이들의 치아 우식 결과 사이의 연관성에 관한 연구 결과는 엇갈리고 있다. 본 연구는 당분 도입 연령과 생후 첫 1년 동안의 첨가당 섭취 빈도가 48개월 시점의 ECC 유병률 및 중증도와 통계적으로 연관되어 있는지에 대한 이해의 공백을 다룬다.

연구 방법론
본 연구는 출생 코호트를 대상으로 한 종단적 설계를 채택하였으며, STROBE(관찰 연구의 역학적 보고를 위한 강화 지침) 가이드라인을 준수하였다. 대상 인구는 브라질리아 대학교 병원(HUB)에서 2017년 8월부터 2017년 7월 사이에 태어난 영아들로 구성되었으며, 중환자실 입원 환자는 제외하였다.

• 표본: 초기 코호트 모집단 969명의 어머니 중, 12개월 및 48개월 추적 관찰 시점에서 완전한 데이터를 보유한 183명의 아동을 최종 분석에 포함하였다.
• 데이터 수집:
  • 식이 변수: 12개월 시점에 부모는 첫 당분 노출 연령, 첨가당 사용 빈도(없음, 1일 1회, 또는 1일 2회 이상으로 분류), 그리고 특정 당 함유 제품(가공식품, 가당 요거트, 마이세나(Maizena®) 비스킷, 필링 비스킷, 팩 주스)의 섭취 여부를 보고하였다.
  • 구강 위생: 부모는 구강 위생 습관과 불소 함유 치약 사용 여부를 보고하였다.
  • 사회경제적 요인: 출산 시 모 연령과 가구주 교육 수준(11년 미만 또는 11년 이상으로 이분화)을 기록하였다.
  • 임상 평가: 48개월 시점에 CAST(Caries Assessment Spectrum and Treatment) 도구를 사용하여 치아 우식 존재 여부, 중증도(전병리, 병리, 심한 병리, 사망/소실), 그리고 우식 치아 수를 결정하는 치과 검진을 실시하였다.
• 통계 분석: 계층적 개념 프레임워크에 따라 네 가지 회귀 모델을 사전 정의하였다. 이진 결과(치아 우식 존재 여부)에는 로그 링크를 가진 포아송 회귀(Poisson regression)를 사용하였고, 카운트 결과(우식 치아 수)에는 데이터 과산포를 고려하여 음이항 회귀(negative binomial regression)를 사용하였다. 모델은 원격 사회경제적 요인, 아동 특성, 식이 노출 및 구강 위생 행동을 조정하였다.

주요 결과

• 당분 노출: 183명의 아동 모두가 생후 첫 1년 이내에 유리당에 노출되었으며, 대다수(69.6%)는 생후 8개월에서 12개월 사이에 도입되었다. 주목할 점은, 54.1%의 부모가 음식 조리 시 설탕을 첨가하지 않는다고 보고했음에도 불구하고, 67.8%의 아동이 가공식품을 섭취했고 78.7%가 마이세나(Maizena®) 비스킷을 섭취했다는 점이며, 이는 숨겨진 당분에 대한 높은 노출을 나타낸다.
• 치아 우식 유병률: 48개월 시점에 48.1%의 아동이 치아 우식 경험(비와동성 및 와동성 병소 포함)을 보였다. 영향을 받은 아동 중 31.1%는 병리 단계 이상에 도달했다. 평균 우식 치아 수는 2.9개(표준편차 4.0)였다.
• 연관성: 초기 당분 노출 변수와 48개월 시점의 치아 우식 결과 사이에서 통계적으로 유의미한 연관성은 발견되지 않았다.
  • 당분 도입 연령: 치아 우식 존재에 대한 유병률비(PR)는 1.01 (95% CI: 0.95–1.08)이었고, 우식 치아 수에 대한 PR은 1.00 (95% CI: 0.92–1.08)이었다.
  • 첨가당 빈도: "설탕 미첨가" 대 "1일 2회 이상"을 비교했을 때, 치아 우식 존재에 대한 PR은 0.89 (95% CI: 0.57–1.38)였고, 우식 치아 수에 대한 PR은 0.64 (95% CI: 0.37–1.12)였다. "1일 1회" 대 "1일 2회 이상" 비교에서도 유사하게 유의미하지 않은 결과가 나타났다.
• 구강 위생: 12개월 시점에 95.1%의 아동이 구강 위생 관리를 받았으나, 불소 함유 치약을 사용한 비율은 47.5%에 불과했다.

주요 기여
본 연구는 브라질 출생 코호트의 구체적인 당분 노출 시기와 빈도, 그리고 이것이 48개월 시점의 ECC와의 관계를 제공함으로써 해당 분야에 기여한다. 또한, 부모가 보고한 "설탕 미첨가"와 실제 가공 당 함유 식품의 높은 섭취율 사이의 불일치를 강조하며, 이는 숨겨진 당분에 대한 부모의 지식 격차를 시사한다. 나아가, 본 연구는 높은 구강 위생 관리 시작율에도 불구하고 높은 ECC 유병률(48.1%)을 기록함으로써, 이 질환의 다요인적 성격을 입증한다.

의의 및 주장
저자들은 본 코호트 내에서, 생후 12개월까지의 첫 당분 도입 연령이나 보고된 첨가당 섭취 빈도가 48개월 시점의 치아 우식 경험 또는 중증도와 연관되지 않았다고 결론짓는다. 논문은 이러한 무효 결과(null findings)가 다음과 같은 이유 때문일 수 있다고 가정한다:

1. 변동성 부족: 전체 표본에서 당분 섭취 유병률이 매우 높았고(모든 아동이 노출됨), 구강 위생 관행의 분포가 균질하여 노출 집단 간의 대비가 줄어듦으로써 통계적 연관성을 탐지하는 능력이 제한되었다.
2. 다요인적 병인: 결과는 ECC가 단순히 당분 도입 시기를 넘어 행동적, 사회경제적, 식이적 요인의 복잡한 상호작용에 의해 영향을 받는다는 점을 재확인한다.
3. 공중보건적 시사점: 연구 결과는 예방 전략이 단순히 당분 도입 시기에 대한 고립된 권고를 넘어 확장되어야 함을 시사한다. 대신, 보다 광범위한 식습례, 가공식품에 대한 영양 문해력, 그리고 식품 환경을 다루어야 한다. 저자들은 당분 섭취를 줄이고 불소 함유 치약을 권장하는 것이 표준적인 권고 사항이지만, 맥락적 결정 요인을 해결하지 않고서는 새로운 병소를 예방하기에 충분하지 않을 수 있다고 언급한다.

본 연구는 단일 시점의 12개월 식이 평가, 부모 보고의 잠재적 회상 편향, 그리고 완만한 효과를 탐지하기에 불충족할 수 있는 표본 크기(제2종 오류 위험 증가)를 포함한 한계점을 인정한다. 따라서 저자들은 당분 섭취의 누적 효과를 더 잘 포착하기 위해 더 큰 표본을 가진 향후 종단적 연구를 옹호한다.