Stress-sensitive cognitive disorganization in help-seeking youth: a transdiagnostic developmental formulation perspective
이 관점은 도움을 요청하는 청소년을 위해, 발달적 기저선 및 환경적 위협과 별개로 스트레스에 민감한 인지적 혼란을 추적하기 위해 '분류 능력'이라는 기술적 약어를 활용하며, 네 가지 상호 보완적인 공식화 질문을 적용하기 전에 안전 확보 평가를 우선시하는 범진단적이고 안전 게이트가 설정된 임상적 프레임워크를 제안한다.
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한 젊은이가 진료실에 들어와 자신의 생각이 산만하게 느껴진다고 말하거나 다른 사람에게는 들리지 않는 것을 듣는다고 말할 때, 그 앞으로의 경로는 결코 직선이 아니다. 청소년 정신 건강의 세계에서 이러한 경험은 동시에 매우 다양한 모습으로 나타날 수 있다. 십 대는 자신의 뇌가 스트레스를 처리하는 방식과 싸우고 있거나, 어린 시절부터 지속되어 온 언어적 어려움을 겪고 있거나, 혹은 학교나 가정에서 일어나는 매우 실질적인 위험에 반응하고 있는 것일 수도 있다. 때때로 이러한 징후들은 현실로부터의 단절을 동반하는 심각한 질환을 가리키기도 하지만, 종종 이들은 그저 압도적인 압박감이나 어려운 상황에 대한 오해에서 비롯된 반응일 뿐이다. 의사와 치료사들의 과제는 결론을 성급히 내려 실제 원인을 놓치거나, 더 나아가 청소년의 안전에 대한 실질적인 위협을 무시하지 않으면서 이러한 가능성들을 분류해 내는 것이다.
이것이 에를브룬에 기반을 둔 임상의 에이크 니더로만(Eik Niederlohmann)의 새로운 관점 논문이 다루고 있는 핵심 문제다. 저자는 새로운 약물이나 새로운 검사법, 혹은 새로운 질병을 제안하는 것이 아니다. 대신, 이 논문은 임상의들이 고통받는 청소년을 이해하려고 노력할 때 서로 다른 유형의 질문들을 어떻게 분리하여 유지할 것인가에 대한 하나의 사고방식—즉, 임상의를 위한 정신적 지도(mental map)—를 제공한다. 핵심 아이디어는 청소년의 언어나 사고가 무질서해 보일 때, 모든 답을 하나의 진단명으로 강제로 몰아넣으려 하기보다 네 가지 별개의 질문을 동시에 던지는 것이 중요하다는 것이다. 논문은 우리가 먼저 그 청소년이 위험에 처해 있는지 확인하고, 그다음 그들의 평소 기능 수준을 살펴보고, 그다음 스트레스 수준이 사고를 조직하는 능력에 어떤 변화를 주는지 확인하며, 마지막으로 특정 고위험 상태의 엄격한 기준을 충족하는지 확인해야 한다고 주장한다.
저자는 현재 일어나고 있는 현상을 설명하기 위해 "분류 능력(sorting capacity)"이라는 단순하고 비과학적인 용어를 도입한다. 이것은 의학적 진단명이나 뇌 안에 숨겨진 특성이 아니다. 이는 의사가 "이 청소년은 지금 주의력을 조직하거나, 일련의 단계를 기억하거나, 적절한 단어를 찾는 데 어려움을 겪고 있다"라고 말하기 위한 일종의 약어일 뿐이다. 논문은 이것이 영구적인 라벨이 아님을 매우 신중하게 명시하고 있다. 어떤 사람은 아침에는 뛰어난 분류 능력을 보일 수 있지만, 피곤하거나 스트레스를 받는 오후에는 어려움을 겪을 수 있다. 목표는 이것이 단 하나의 고장 난 메커니즘에 의해 발생했다거나, 혹은 그 사람이 정신병적 장애를 앓고 있다는 것을 의미한다고 가정하지 않고, 이러한 변화를 기술하는 것이다.
이 접근법에서 가장 중요한 부분 중 하나는 점검하는 순서이다. 논문은 의사가 청소년의 혼란스러운 생각이 무엇을 의미하는지 해석하기 전에, 먼저 그 생각이 위험한 상황에 대한 반응인지 반드시 물어야 한다고 강조한다. 만약 십 대가 괴롭힘, 학대, 또는 가해를 보고한다면, 의사의 첫 번째 임무는 그 청소년이 그것을 상상하고 있는지 결정하는 것이 아니라 상황의 안전을 평가하는 것이다. 저자는 청소년이 겁에 질렸거나 압도되었기 때문에 실질적인 위협을 두서없이 설명할 수 있다고 지적한다. 그들의 설명이 무질서하다는 이유로 이를 묵살하는 것은 재앙적인 실수가 될 수 있다. 논문은 즉각적인 증거가 없다는 것이 위험이 실재하지 않음을 의미하지 않으며, 차분하고 유연한 이야기가 안전을 보장하는 것도 아니라는 점을 강조한다.
안전이 확인되면, 임상의는 청소년의 기저선(baseline), 즉 그들에게 무엇이 정상인지를 파악한다. 그들은 항상 언어에 어려움이 있었는가? 감각적 예민함에 대한 이력이 있는가? 이처럼 평소의 모습을 이해함으로써 의사는 무엇이 실제로 '새로운 것'인지 포착할 수 있다. 논문은 청소년의 사고 조직 방식의 변화가, 마치 사람이 서두를 때 말을 더듬는 것처럼, 깊이 뿌리 박힌 질병의 징후라기보다는 스트레스에 대한 일시적인 반응일 수 있다고 제안한다. 저자는 스트레스가 기억이나 집중력 같은 과제를 처리하는 뇌의 방식에 영향을 미친다는 것은 알려져 있지만, 스트레스가 심각한 정신 질환에서 보이는 특정한 유형의 언어 무질서도를 유발한다는 직접적인 증거는 아직 없다고 언급한다. 따라서 논문은 더 많은 증거 없이 스트레스와 현실로부터의 단절 사이의 직접적인 연결고리를 가정하지 말라고 조언한다.
또한 이 프레임워크는 서로 다른 상태를 혼동하는 것에 대해 경고한다. 예를 들어, 청소년이 소음이나 사회적 요구에 압도되어 말을 멈추는 것은 자폐증에서 흔히 나타나는 현상이지, 사고가 말이 안 되어서가 아니다. 혹은 그들이 현실로부터 접촉을 잃은 것이 아니라 트라우마로부터 마음을 보호하는 방식인 해리(dissociation) 때문에 "멍한" 상태를 느낄 수도 있다. 논문은 이들이 별개의 것이며 별도의 확인이 필요하다고 주장한다. 이 모든 것을 설명하기 위해 단 하나의 용어를 사용하는 것은 차이점을 가리고 잘못된 도움을 초р하게 만들 것이다.
저자는 이러한 구분을 명확히 하기 위해 네 가지 안내 질문을 제안한다. 첫째, 이 청소년의 평소 기능 방식은 어떠한가? 둘째, 부하가 커지거나 환경이 바뀔 때 구체적으로 어떤 기술들이 변하는가? 셋째, 그들의 환경에서 무슨 일이 일어나고 있으며, 실제적인 위험이 존재하는가? 넷째, 전문적인 케어가 필요한 고위험 상태의 엄격하고 입증된 기준을 충족하는가? 이 질문들은 점수를 매기기 위한 테스트가 아니라, 의사가 전체적인 그림을 보도록 보장하기 위한 방법이다. 논문은 만약 의사가 대화 속도를 늦췄을 때 청소년의 생각이 더 명료해진다면, 그것이 그들이 보고한 위험이 지어낸 이야기라는 것을 증 증명하는 것도 아니고, 심각한 정신 건강 상태로부터 안전하다는 것을 증명하는 것도 아니라고 명시적으로 밝히고 있다. 그것은 단지 기술적인 정보일 뿐이다.
결정적으로, 저자는 이 전체적인 접근법이 하나의 제안일 뿐, 입증된 사실이 아님을 인정한다. "분류 능력"이라는 용어는 대규모 연구를 통해 검증되지 않았으며, 네 가지 질문 방식이 환자의 결과를 개선한다는 것도 아직 입증되지 않았다. 이 논문은 이러한 아이디어들을 제대로 테스트해 달라는 연구자들을 향한 촉구이다. 저자는 미래의 연구들이 이 서로 다른 영역들을 분리하여 측정함으로써, 그것들이 정말로 함께 움직이는지 아니면 별개인지 확인해야 한다고 제안한다. 그러한 연구가 수행되기 전까지, 이 관점의 가치는 임상의들에게 주의를 기울이고, 질문을 열어두며, 라벨이 청소년의 삶과 안전에 대한 세심한 관찰을 대체하게 두지 말라고 상기시키는 데 있다.
이 작업의 궁극적인 목표는 해를 끼치는 것을 방지하는 것이다. 안전, 발달, 스트레스, 그리고 진단의 문제를 분리함으로써, 임상의들은 두 가지 위험한 실수를 피할 수 있다. 즉, 청소년의 이야기가 혼란스럽게 들린다는 이유로 실질적인 위협을 무시하거나, 나쁜 상황에 대한 정상적인 반응을 심각한 정신 질환으로 낙인찍는 실수이다. 논문은 현재 청소년 정신 건강을 이해하는 도구들이 강력하지만, 그것들을 신중하게 사용해야 한다고 결론짓는다. 제안된 프레임워크는 그러한 사고를 체계화하기 위한 겸손한 시도이며, 최종적인 결론을 내리기 전에 가장 시급한 요구 사항인 안전과 정확한 평가가 충족되도록 보장하는 것이다. 이는 청소년의 복잡한 마음의 풍경 속에서 가장 중요한 것은 이야기를 상자에 끼워 맞추려고 서두르는 것이 아니라, 실제로 존재하는 것에 귀를 기울이는 것임을 상기시켜 준다.
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