One-Hole Split Endoscopy Versus Open Laminectomy for Single-Level Thoracic Ossification of the Ligamentum Flavum: A Multicenter Propensity Score-Matched Cohort Study

기술 요약: 단일 수준 흉추 황색인대 골화증에 대한 일공식 분할 내시경술(One-Hole Split Endoscopy)과 개방형 척추궁 절제술의 비교

문제 제기
흉추 황색인대 골화증(TOLF)은 특히 동아시아 인구에서 흉수증(thoracic myelopathy)을 일으키는 주요 원인이다. 증상을 동반한 척수 압박이 발생하면 수술적 감압술이 일차적인 치료법이 된다. 전통적인 표준 방식인 개방형 후방 척추궁 절제술은 직접적인 시야 확보와 충분한 감압을 제공하지만, 광범위한 양측 부척추 근육 박리와 후방 골인대 구조의 절제를 필요로 한다. 이러한 술식은 허혈성 및 신경 변성 관련 근육 손상, 수술 후 요통, 기능적 근육 횡단면적의 손실, 그리고 잠재적인 국소 후만증 진행과 연관된다. 비록 침습성을 줄이기 위해 최소 침습적 내시경 기술들이 제안되어 왔으나, 다기관 환경에서 정량적인 근육 보존, 국소 종창 정렬, 그리고 합병증 측면에서 개방형 수술과 비교한 근거는 여전히 제한적이다.

연구 방법
본 연구는 2019년 1월부터 2024년 1월까지 4개의 상급 종합병원에서 단일 수준 TOLF로 치료받은 216명의 환자를 대상으로 한 다기관, 후향적 코호트 설계를 채택하였다. 환자들은 일공식 분할 내시경(OSE) 감압술을 받은 군($n=72$)과 개방형 척추궁 절제술만을 받은 군($n=144$)으로 분류되었다.

선택 편향을 완화하기 위해, 가장 가까운 이웃 알고리즘(caliper 0.05)을 사용한 1:2 성향 점수 매칭(PSM) 분석을 수행하였다. 매칭된 공변량에는 연령, 성별, 질환 기간, 병변 레벨, 수정된 Sato 형태 유형, Epstein 척수증 등급, 수술 전 일본 정형외과 협회(JOA) 점수, grade 2 척수 내 T2 고신호 강도 존재 여부, 그리고 수술 전 다열근 상대적 기능적 횡단면적(rfCSA)이 포함되었다. 이 과정을 통해 OSE 환자 62명과 개방형 수술 환자 124명으로 구성된 매칭 코호트가 생성되었다.

수술 기법:

• OSE: 전신 마취 하에 환자를 복와위(prone)로 위치시킨 후 시행한다. 층판-관절 돌기 접합부 근처에 1.5–2.0 cm의 단일 종적 절개를 만든다. 내시경과 기구가 동일한 절개창을 통해 진입하되 서로 겹치지 않도록(non-coaxial) 분리된 작업 통로(split working corridor)를 구축한다. 지속적인 식염수 관류(30–40 mmHg)를 사용한다. 감압은 신경 생리학적 모니터링 하에 외측 층판 가장자리와 내측 관절 돌기를 드릴링하여 포털을 만든 후, 골화된 황색인대를 조각내어 제거하거나 통째로(en bloc) 제거하는 방식으로 진행된다.
• 개방형 척추궁 절제술: 양측 피질하 근육 박리를 동반한 후방 정중선 절개를 통해 시행한다. 골화된 덩어리를 제거하기 위해 전체 척추궁 절제를 시행한다. 두 그룹 모두 내부 고정술이나 유합술은 시행하지 않았다.

측정 결과:
일차 평가지표는 1년 JOA 회복률이었다. 이차 평가지표에는 perioperative 지표(수술 시간, 출혈량, 배액량, 입원 기간), 방사선학적 결과(국소 Cobb 각도 변화, 척수 내 T2 신호 개선), 부척추 근육 보존(수술 후 3개월 시점의 다열근 및 척추세움근 rfCSA 측정), 그리고 합병증 발생률이 포함되었다.

주요 결과
성향 점수 매칭 후, 기초 특성은 잘 균형을 이루었다. 연구 결과는 다음과 같은 비교 결과를 보고하였다:

• 수술 전후 결과: OSE 그룹은 수술 시간이 유의하게 더 길었으나(128.5 vs. 105.2분, $P<0.001$), 출혈량(85.3 vs. 326.7 mL), 수술 후 배액량(42.6 vs. 185.4 mL), 입원 기간(5.2 vs. 9.7일) 측면에서는 개방형 그룹에 비해 우수한 지표를 보였다($P<0.001$로 모두 유의함).
• 신경학적 회복: 1년 JOA 회복률은 두 그룹 간에 통계적으로 유사했다(OSE: 68.7% ± 12.5% vs. 개방형: 65.3% ± 13.2%; $P=0.089$).
• 방사선학적 및 근육 보존:
  • 국소 정렬: OSE 그룹은 1년 시점에서 국소 Cobb 각도의 진행이 유의하게 적었다(변화량 1.2° vs. 4.2°, $P<0.001$).
  • 근육 보존: 수술 후 3개월 시점에 OSE 그룹은 다열근과 척추세움근 모두에서 유의하게 높은 rfCSA 값을 유지하였다. 다열근 rfCSA의 상대적 감소율은 OSE 그룹이 3.4%였던 반면, 개방형 그룹은 21.1%였다 ($P<0.001$).
• 합병증: 전체 합병증 발생률은 OSE 그룹에서 유의하게 낮았다(16.1% vs. 34.7%, $P=0.010$). 뇌척수액 누출이나 신경학적 악화와 같은 개별 합병증은 OSE에 유리한 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았으며, 종합적인 안전성 프로파일은 OSE가 더 우수했다.
• 위험 요인: 다변량 로지스틱 회귀 분석 결과, 수술 전 JOA 점수 <7, 수정된 Sato type III, Epstein grade IV, 그리고 grade 2 척수 내 T2 고신호 강도가 불량한 신경학적 회복의 독립적인 위험 요인으로 확인되었다. 수술 접근법(OSE vs. 개방형)은 독립적인 위험 요인이 아니었다.

의의 및 주장
저자들은 명백한 분절 불안정성을 보이지 않는 엄격히 선택된 단일 수준 TOLF 환자에게 있어, OSE가 개방형 척추궁 절제술과 대등한 신경학적 회복 및 방사선학적 감압을 달야한다고 결론지었다. 본 연구는 OSE가 수술적 외상을 줄이고, 부척추 근육 형태(rfCSA로 입증됨)를 보존하며, 국소 후만증 진행을 제한하고, 전체 합병증 발생률을 낮춤으로써 뚜렷한 이점을 제공한다고 주장한다.

본 논문은 적절한 적응증(단일 수준, 후방 압박, 불안정성 없음)을 갖추고 흉부 내시경 전문성을 가진 외과의가 시행할 경우, OSE가 실행 가능한 효과적인 최소 침습적 대안이라고 제언한다. 저자들은 OSE의 안전성이 세심한 적응증 선택, 흉부 내시경 해부학에 대한 숙련도, 신경 모니터링의 사용, 그리고 엄격한 관류 압력 조절에 달려 있음을 강조한다. 또한 다수준 질환, 심한 변형, 또는 융합된 경막 골화증이 있는 경우에는 개방형 척추궁 절제술이 여전히 적절함을 인정한다.

명시된 한계점
저자들은 본 연구의 한계점으로 연구의 후향적 성격, 1년이라는 추적 관찰 기간(장기적인 후만증 또는 근육 회복 평가에는 불충분함), 그리고 외과의의 학습 곡선, 비용 및 삶의 질 지표에 대한 데이터 부족을 명시적으로 언급하였다. 또한, 본 코호트 내 modified Sato type IV 형태의 희소성으로 인해 그 예후적 가치에 대한 강력한 독립적 분석이 불가능했음을 밝혔다.