Effectiveness and Safety of Reperfusion Therapy for Acute Ischemic Stroke Within Extended Time Windows: A Real-World Study from China

기술 요약: 연장된 시간 창 내 급성 허혈성 뇌졸중의 재관류 요법에 대한 유효성 및 안전성

문제 제정
급성 허혈성 뇌졸중(AIS)은 여전히 전 세계적인 장애 및 사망의 주요 원인이다. 정맥 내 혈전 용해술(IVT, 4.5시간 이내)과 혈관 내 혈전 제거술(EVT, 6시간 이내)은 표준 치료 전략이지만, 상당수의 환자가 이러한 시간 창을 벗어나 내원한다. 약 23%의 환자는 6시간 이내에 도착하며, 거의 50%는 증상 발생 후 24시간 이상 경과하여 내원한다. EXTEND, DAWN, DEFUSE 3와 같은 랜드마크 무작위 대조 시험들은 관류 영상에 기반하여 이러한 시간 창을 연장하는 것의 효능을 입증했으나, 이 연구들은 엄격한 선정 기준을 가진 매우 선택된 인구 집단을 대상으로 하였다. 결과적으로, 연장된 시간 창(IVT 4.5–9시간, EVT 6–24시간)에서 발생하는 환자의 일상적인 임상 실무에 있어, 특히 중국 코호트를 대상으로 한 재관류 요법(IVT 및 EVT)의 안전성과 유효성에 관한 실제 임상 근거(real-world evidence)가 부족한 실정이다.

연구 방법론
본 연구는 2023년 6월부터 2025년 1월 사이 중국 쳉두 제3인민병원에서 수행된 단일 센터, 후향적, 실제 임상 관찰 설계 연구이다.

• 대상: 본 연구는 IVT 또는 EVT를 시행받은 434명의 AIS 환자를 분석하였다. 심각한 장기 기능 장애, 발병 전 수정 랭킨 척도(mRS) 점수 2점 이상, 또는 추적 관찰 데이터가 누락된 환자는 제외되었다.
• 그룹화: 환자들은 치료 방식(IVT 대 EVT)에 따라 층화되었으며, 다시 표준 시간 창(SW)과 연장 시간 창(EW) 하위 그룹으로 나뉘었다.
  • IVT: SW(≤4.5시간) 대 EW(4.5–9시간).
  • EVT: SW(≤6시간) 대 EW(6–24시간).
• 선정 기준: 엄격한 영상 기반 선정이 적용되었다. 4.5시간을 초과하는 IVT 환자의 경우 EXTEND 시험 기준(허혈성 핵심 <70 mL, 미스매치 비율 >1.2)을 충족하였다. 6시간을 초과하는 EVT 환자의 경우 DEFUSE 3 기준(허혈성 핵심 <70 mL, 미스매치 비율 ≥1.8, 미스매치 부피 ≥15 mL)을 충족하였다. CT 관류 데이터는 Shukun 소프트웨어를 사용하여 처리되었다.
• 통계 분석: 관찰 데이터에 내재된 선택 편향과 교란 요인을 해결하기 위해, 본 연구는 성향 점수 기반의 역확률 가중치(IPTW)를 활용하여 SW와 EW 그룹 간의 기저 특성을 균형 있게 조정하였다. 또한 다변량 로지스틱 회귀 분석을 수행하였다.
• 결과 지표: 1차 결과 지표는 3개월 및 6개월 시점의 기능적 독립성(IVT의 경우 mRS 0–1, EVT의 경우 mRS 0–2로 정의)을 포함하였다. 2차 결과 지표는 24시간 및 퇴원 시의 NIHSS 점수, 증상성 뇌출혈(sICH), 그리고 모든 원인에 의한 사망률을 포함하였다.

주요 결과

• 기저 특성: IPTW 조정 후, 두 치료 방식 모두에서 기저 특성(연령, 성별, 동반 질환 및 기저 NIHSS 포함)은 SW 그룹과 EW 그룹 간에 잘 균형을 이루었다.
• IVT 결과: IVT 그룹(311명: 265명 SW, 46명 EW)에서 3개월 또는 6개월 시점의 기능적 독립성, 사망률 또는 sICH 위험과 관련하여 SW와 EW 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았다(모두 P > 0.05). 조정되지 않은 퇴원 시 NIHSS 점수는 차이를 보였으나, IPTW 조정 및 다변량 회귀 분석 후에는 그 유의성이 약화되어 비유의적으로 변하였다.
• EVT 결과: EVT 그룹(123명: 76명 SW, 47명 EW)에서도 마찬가지로 기능적 독립성, 사망률, sICH 또는 24시간 및 퇴원 시의 NIHSS 점수에 대해 SW와 EW 그룹 간에 유의미한 차이가 발견되지 않았다(모두 P > 0.05).
• 안전성 참고 사항: 본 연구는 EVT 코호트의 sICH 및 사망률 절대 수치가 일부 무작위 대조 시험(예: AURORA)에서 보고된 것보다 높다는 점을 언급하였는데, 이는 실제 임상 현장의 복잡성과 잔여 교란 요인을 반영하는 것으로 보인다. 그러나 이 코호트 내에서의 연장 시간 창과 표준 시간 창 간의 비교에서는 안전성이나 유효성 면에서 유의미한 차이가 없었다.

주요 기여

1. 중국 내 실제 임상 검증: 본 연구는 연장된 시간 창 치료에 관한 기존 주요 시험들에서 중국 코호트가 과소 대표되었던 점을 해결하며, 중국 인구 집단으로부터 중요한 실제 임상 근거를 제공한다.
2. 영상 가이드 기반 유효성: 다중 모달 관류 영상을 통해 엄격하게 선정된 환자(EXTEND 및 DEFUSE 3 기준 준수)의 경우, 연장된 시간 창에서의 재관류 요법이 표준 시간 창 치료와 유사한 기능적 결과 및 안전성 프로파일을 제공한다는 것을 입증한다.
3. 방법론적 엄밀성: 후향적 설정에서 IPTW와 다변량 회귀 분석을 적용함으로써 교란 요인을 완화하고, 비무작위 환경에서 치료 효과에 대한 보다 강력한 평가를 가능하게 하였다.

의의 및 주장
저자들은 영상 기반으로 선정된 AIS 환자의 경우, 실제 임상 환경에서 연장된 시간 창 치료(IVT 4.5–9h, EVT 6–24h)와 표준 시간 창 치료 사이에 기능적 결과나 안전성 면에서 유의미한 차이가 없다고 결론짓는다.

본 논문은 이러한 결과가 기존의 고정된 시간 창을 넘어선 개별화된 영상 가이드 기반 치료 전략의 타당성을 뒷받침한다고 주장한다. 결과는 엄격한 영상 기준이 충서된다면, "조직 시간 창(tissue window, 구제 가능한 펜엄바 기반)"이 고정된 "시간 창"보다 치료 적격성을 결정하는 데 더 관련성 있는 결정 요인이 될 수 있음을 시사한다. 본 연구는 이러한 결과가 중국 환자들을 대상으로 연장된 시간 창 내 재관류 요법에 대한 임상적 의사결정을 지원함을 강조하지만, 저자들은 단일 센터의 후향적 연구라는 특성상 결과를 일반화할 때 주의가 필요함을 명시하였다.