The Mediating Role of Object Relations Quality and Defense Mechanisms in the relationship between ICD-11 Five-Factor Personality Traits and Current Suicidal Ideation in Major Depressive Disorder

기술적 요약: MDD 자살 생각에 있어 대상 관계와 방어 기제의 매개 역할

문제 제기
자살 생각은 주요 우울 장애(MDD) 내에서 매우 중요한 부담이지만, ICD-11 차원적 성격 특성이 정신역동적 구조를 통해 자살 생각으로 이어지는 구체적인 메커니즘은 여전히 불분명하다. 성격 특성이 MDD 및 자살 위험과 상관관계가 있다는 것은 알려져 있으나, 이는 고립되어 존재하는 것이 아니라 대상 관계의 질과 방어 기제라는 더 깊은 인지-정서적 구조에 뿌리를 두고 있다. 선행 연구들은 손상된 대상 관계, 부적응적 방어, 그리고 자살 충동 사이의 연관성을 확립해 왔으나, ICD-11 영역 특성(부정적 정동, 분리, 반사회성, 탈억제, 강박성)이 이러한 정신역동적 매개체를 통해 자살 생각으로 연결되는 구체적인 경로는 명확히 규명되지 않았다. 본 연구는 이러한 관계를 탐색하고, MDD 외래 환자들에게서 대상 관계의 질과 방어 기제가 유의미한 매개체 역할을 한다는 가설을 검증하는 것을 목목표로 한다.

연구 방법
본 연구는 구조 방정식 모델링(SEM)을 활용한 기술적 단면 설계(descriptive cross-sectional design)를 채택하였다.

• 참가자: 표본은 DSM-5 기준에 따라 MDD로 진단받은 성인 외래 환자 386명(평균 연령 30.5 ± 8.85세; 여성 54.9%)으로 구성되었다. 참가자는 2024년 5월부터 2025년 9월 사이에 쿠르디스탄 주(Kurdistan province)의 사설 정신과 클리닉에서 모집되었다. 제외 기준은 물질 사용, 심각한 공존 정신 질환, 심각한 신체적 질환 및 지적 장애를 포함하였다.
• 측정 도구:
  • 성격 특성: ICD-11의 다섯 가지 특성 영역을 측정하는 121문항 자기 보고식 설문지인 ICD-11용 5요인 성격 검사(FFiCD)를 통해 평가되었다.
  • 우울증 심각도: 현재 증상의 강도를 평가하기 위해 벡 우울 검사 II(BDI-II)를 사용하여 측정되었다.
  • 자살 생각: 지난 일주일간의 생각을 평가하는 벡 자살 생각 척도(BSSI)를 통해 평가되었다.
  • 대상 관계: 소외 및 불안정한 애착과 같은 차원을 측정하는 Bell 대상 관계 및 현실 검증 검사(BORRTI)를 통해 평가되었다.
  • 방어 기제: 방어 기제를 성숙한, 신경증적, 미성숙한 단계로 분류하는 방어 양식 설문지(DSQ)를 통해 측정되었다.
• 통계 분석: 데이터는 SPSS 26 및 AMOS 24를 사용하여 분석되었다. 본 연구는 피어슨 이변량 상관관계와 최대 가능도 추정법(maximum likelihood estimation)을 이용한 경로 분석을 활용하였다. 모델 적합도는 CFI, IFI, GFI, SRMR, RMSEA를 포함한 지표를 사용하여 평가되었다. 간접 효과를 평가하기 위해 편향 수정 신뢰 구간을 포함한 부트스트랩 분석(5,000개 샘플)이 수행되었다.

주요 결과
구조 방정식 모델링 결과, 성격 특성이 자살 생각에 미치는 직접 및 간접 효과에 대해 뚜렷한 패턴이 나타났다:

• 직접 효과: 다섯 가지 ICD-11 특성 영역 중 네 가지가 자살 생각과 유의미한 직접적 연관성을 보였다:
  • 부정적 정동 (β = 0.182, P = 0.035)
  • 탈억제 (β = 0.161, P = 0.001)
  • 분리 (β = 0.142, P = 0.001)
  • 반사회성 (β = 0.128, P = 0.009)
  • 강박성은 자살 생각에 대한 유의미한 직접 효과를 보이지 않았다 (β = 0.056, P = 0.361).
• 매개 경로:
  • 대상 관계: 분리를 제외한 모든 특성이 손상된 대상 관계의 질을 유의미하게 예측하였다. 분리는 대상 관계의 질로 가는 유의미한 경로를 갖지 않았다.
  • 방어 기제: 모든 특성은 미성숙한 방어의 사용을 유의미하게 예측하였다. 강박성, 반사회성, 분리는 성숙한 방어의 감소를 유의미하게 예측하였다. 강박성과 탈억제는 신경증적 방어를 유의미하게 예측하였다.
  • 간접 효과:
    • 강박성: 모든 매개체(대상 관계, 미성숙, 성숙, 신경증적 방어)를 통해 자살 생각에 유의미한 간접 효과를 보였으며, 가장 강력한 경로는 성숙한 방어를 통한 경로였다 (β = 0.10).
    • 반사회성 및 부정적 정동: 대상 관계, 미성숙한 방어, 성숙한 방어를 통해 유의미한 간접 효과를 보였다.
    • 탈억제: 대상 관계(β = 0.12)를 통한 가장 강력한 간접 영향을 미쳤으며, 미성숙 및 신경증적 방어를 통해서도 영향을 미쳤다; 성숙한 방어를 통한 경로는 유의미하지 않았다.
    • 분리: 간접 효과가 성숙한 방어(β = 0.07)와 신경증적 방어(β = 0.03)를 통해서만 유의미하게 나타나는 독특한 패턴을 보였다. 이는 대상 관계의 질에 의해 매개되지 않은 유일한 특성이었다.
• 보호 요인: 성숙한 방어는 자살 생각에 대한 유의미한 보호 요인임이 밝혀졌다 (β = -0.263, P < 0.001).

의의 및 주장
본 논문은 대상 관계의 질과 방어 기제가 ICD-11 성격 특성과 MDD 외래 환자의 자살 생각 사이를 매개하는 유의미한 연관성 역할을 한다고 주장한다. 연구 결과는 부정적 정동, 탈억제, 반사회성, 분리와 같은 일부 특성이 자살 위험을 직접적으로 높이는 한편, 다섯 가지 특성 모두(강박성 포함)가 정신역동적 구조를 통해 간접적으로 자살 위험에 영향을 미친다는 점을 시사한다.

저자들은 강박성이 자살 생각과의 직접적인 연결은 없더라도, 성숙한 방어의 고갈과 신경증적 방어의 동원 및 손상된 대상 관계를 통해 매개되는 "숨겨진 위험"을 안고 있다고 강조한다. 또한, 분리의 경우 결정적인 위험 요인이 관계적 회피 그 자체보다는, 개인이 스트레스를 인지하고 대처하는 구체적인 방식(미성숙하거나 신경증적인 방어)에 있다고 상정한다.

결론 및 시사점
본 연구는 병리적인 성격 특성이 손상된 대상 관계와 부적응적 방어 기제를 통해 자살 위험에 상당한 간접적 연관성을 부여한다고 결론짓는다. 따라서 저자들은 MDD 외래 환자를 위한 치료적 개입이 단순히 증상 관리나 대인관계 기술에 집중하기보다, 방어 구조의 재구조화—즉, 환자를 미성숙하고 신경증적인 패턴에서 성숙한 대처 기제로 전환시키는 것—를 우선시해야 한다고 주장한다. 저자들은 단면적 설계의 한계를 언급하며, 결정적인 인과적 결론을 내리는 데 주의를 요하며 모델의 방향성을 확인하기 위한 향후 종단적 연구를 권고한다.