Associations of cumulative exposure and dynamic trajectories of the Modified Life’s Essential 8 with incident cardiometabolic multimorbidity: a longitudinal analysis based on the China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS)

기술 요약: 누적 노출 및 변형된 Life's Essential 8의 역동적 궤적과 심혈관 대사 다중 질환 발생 간의 연관성

문제 제제
심혈관 대사 다중 질환(CMM)은 두 가지 이상의 심혈관 대사 질환(심장 질환, 뇌졸중, 당뇨병)이 공존하는 상태로 정의되며, 이는 중장년층 및 노인층에게 상당한 부담을 주어 복잡한 관리, 높은 의료 이용률, 그리고 사망률 증가를 초순래한다. 미국 심장 협회(AHA)의 "Life's Essential 8(LE8)" 프레임워크는 포괄적인 심혈관 건강 지표를 제공하지만, 기존 연구들은 주로 단일 시점 측정에 의존해 왔다. 이러한 접근 방식은 장기적인 심혈관 건강 상태, 누적 노출, 또는 건강 행동 및 요인의 역동적인 유지를 포착하지 못한다. 결과적으로, 지속적이거나 누적된 LE8 수준과 CMM 발생 사이의 연관성, 특히 중장년 및 노년층 중국 성인을 대상으로 한 근거는 제한적이다.

연구 방법론
본 연구는 2011–2012년 기초 조사와 2020년까지의 추적 관찰 웨이브를 포함하는 중국 건강 및 은퇴 종단 연구(CHARLS)의 종단 데이터를 활용하였다.

• 코호트: 기초 분석에는 기존 CMM이 없는 8,815명의 참가자(연령 45세 이상)가 포함되었다. 2011–2012년 및 2015년에 완전한 데이터를 보유한 5,394명의 참가자 하위 집단이 누적 및 종단 궤적 분석에 사용되었다.
• 노출 지표: CHARLS의 상세한 식단 데이터 부재로 인해, 신체 활동, 니코틴 노출, 수면 건강, 체질량지수(BMI), 혈중 지질, 혈당, 혈압의 7가지 구성 요소를 사용하여 변형된 Life's Essential 8(mLE8) 점수를 구축하였다. 점수는 0에서 100까지이다.
• 노출 변수:
  1. 기초 mLE8: 2011–2012년의 단일 측정치.
  2. 누적 mLE8 (cumLE8): 2011–2012년 및 2015년 점수의 평균에 시간 간격을 곱하여 계산됨.
  3. 종단 궤적: k-means 클러스터링을 통해 세 그룹(지속적 저수준, 지속적 중등도 수준, 지속적 고수준 mLE8)으로 식별됨.
• 결과 변수: 발생 CMM은 기존에 하나의 질환이 있는 참가자가 두 번째 심혈관 대사 질환을 개발하거나, 질환이 없던 참가자가 두 가지 이상의 질환을 개발하는 것으로 정의되었다.
• 통계 분석:
  • Cox 비례 위험 모델을 사용하여 mLE8 지표와 발생 CMM 사이의 연관성을 평가하였으며, 인구통계학적 특성, 생활 방식 및 임상 생체 지표에 대해 단계적 보정을 수행하였다.
  • 제한적 입체 스플라인(Restricted cubic splines)을 통해 선형 대 비선형 연관성을 평가하였다.
  • 다상 모델(Multi-state models)을 사용하여 상태 0(질환 없음) 또는 상태 1(단일 질환)에서 상태 2(CMM)로의 질환 진행을 분석하였다.
  • 단계적 Cox 회귀를 사용하여 예측 모델을 개발(70% 훈련, 30% 검증)하였으며, C-index, AUC, 교정 곡선 및 결정 곡선 분석을 통해 평가하였다. 특성 중요도를 해석하기 위해 SHapley Additive exPlanations(SHAP)을 사용하였다.

주요 결과

• 발생률: 추적 관찰 기간 동안 812명(9.21%)의 참가자가 CMM이 발생하였다.
• 기초 연관성: 높은 기초 mLE8은 CMM 위험 감소와 유의하게 관련되었다. 기초 mLE8이 10점 증가할 때마다 CMM 위험이 20% 감소하였다 (HR = 0.80, 95% CI 0.76–0.85). 가장 높은 사분위수(Q4)는 가장 낮은 사분위수(Q1)에 비해 위험이 53% 낮았다 (HR = 0.47). 이 연관성은 약 선형적이었다.
• 누적 노출: 높은 cumLE8 역시 CMM과 역상관 관계를 보였다. cumLE8이 10점 증가할 때마다 위험이 12% 감소하였다 (HR = 0.88). 가장 높은 cumLE8 사분위수는 가장 낮은 사분위수에 비해 위험이 72% 낮았다 (HR = 0.28). 이 관계는 비선형적 역상관 관계를 나타냈다.
• 종단 궤적: "지속적 고수준" 클러스터에 속한 참가자는 "지속적 저수준" 클러스터에 비해 CMM 위험이 66% 낮았다 (HR = 0.34). "지속적 중등도" 그룹은 위험이 35% 낮았다 (HR = 0.65).
• 질환 진행: 다상 모델링은 높은 mLE8이 질환 없음에서 CMM으로의 전이(HR = 0.85) 및 단일 질환에서 CMM으로의 전이(HR = 0.88) 위험을 모두 감소시킨다는 것을 확인하였다.
• 예측 모델: mLE8을 기존 위험 요인(연령, 성별, 고혈압 등)이 포함된 모델에 추가했을 때, 변별력이 향고되었으며(C-index가 0.69에서 0.72로 증가), 재분류 능력이 개선되었다. 최종 모델은 96개월 시점에서 훈련 코호트에서 0.81, 검증 코호트에서 0.80의 AUC를 달연하였다. SHAP 분석은 기존 질환(심장 질환, 고혈압, 이상지질혈증)이 가장 강력한 예측 인자이지만, mLE8이 추가적인 예측 가치를 제공한다는 것을 보여주었다.
• 하위 그룹 분석: 기초 mLE8과 CMM 사이의 역상관 관계는 45–60세 연령층, 기혼자, 비음주자, 고혈압이 없는 사람들에게서 더 뚜렷하게 나타났다. 누적 노출 효과는 하위 그룹 전반에서 일관되게 나타났다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 누적 및 역동적 mLE8 궤적으로 측정되는 유리한 심혈관 건강의 장기적 유지가 심혈관 대사 다중 질환 예방의 핵심 요소라는 강력한 근거를 제공한다고 주장한다.

• 단일 측정 그 이상: 본 연구 결과는 단일 기초 평가에 의존하는 것은 불충분하며, 누적 노출과 지속적인 건강 수준을 포착하는 반복적인 평가가 더 우수한 위험 계층화를 제공함을 시사한다.
• 예방 전략: 본 연구는 CMM 위험 계층화 및 예방을 위해 반복적인 심혈관 건강 모니터링을 임상 실무에 통합하는 것을 지지한다.
• 완곡한 주장: 저자들은 식단 구성 요소의 제외(이로 인해 "변형된" 점수임), 결과에 대한 자기 보고식 진단의 의존성, 그리고 인과적 추론을 배제하는 관찰 연구라는 점을 포함한 한계점을 명시적으로 언급하였다. 그들은 mLE8의 예측 기여도가 유의미하지만, 기존의 질병력 및 전통적인 위험 요인을 대체하는 것이 아니라 보완적인 것임을 강조하였다. 연구는 높은 mLE-8 수준을 유지하는 것이 낮은 CMM 위험과 관련이 있다고 결 결론지으며, 중장년 및 노년층 중국 성인에게 있어 종단적 평가의 가치를 강조한다.