A multi-method evaluation of the effectiveness of the North and Central and East London Breast Screening Service enhancement project in improving uptake and engagement among women with learning disabilities

기술 요약: 런던 북부 및 중부·동부 유방암 검진 서비스 개선 프로젝트 평가

문제 정의
50~71세 여성을 대상으로 하는 NHS 유방암 검진 프로그램의 가용성에도 불구하고, 특히 학습 장애(LD)가 있는 여성들 사이에서 수검률의 상당한 격차가 지속되고 있다. 영국 내에서 학습 장애가 있는 사람들은 암과 같은 예방 가능한 원인으로 인한 조기 사망률이 높은 것을 포함하여 심각한 건강 불평등을 경험하고 있다. 한 기밀 조사에 따르면, 이 인구 집단의 조기 사망 중 20%가 암으로 인한 것이었으며, 진단 지연이 주요 요인으로 작용했다.

학습 장애 여성들이 겪는 구체적인 장벽으로는 검진 과정에 대한 이해 부족, 유방 촬영에 대한 공포와 불안, 물리적·물류적 접근성 문제(예: 교통, 예약 시간), 그리고 GP 장애 등록부의 불완전한 등록과 같은 시스템적 실패 등이 있다. 이러한 문제는 코로나19 팬데믹으로 인해 악화되었으며, 팬데믹은 검진 백로그(밀린 물량)를 발생시켰고, 역사적으로 영국 내에서 가장 낮은 검진율을 보였던 런던 지역의 전반적인 수검률을 감소시켰다. 본 프로젝트 이전에는 학습 장애 여성과 일반 인구 사이의 검진 참석률 격차가 14.6 퍼센티지 포인트에 달했다.

방법론
본 연구는 새로운 서비스 개입의 구현 및 정착을 평가하기 위해 실재론적 평가(Realist Evaluation) 원칙(“누구에게, 어떤 상황에서, 무엇이 효과적인가”를 조사)과 **정상화 과정 이론(Normalisation Process Theory, NPT)**에 기반한 다각적 평가 프레임워크를 채택하였다. 평가는 13개 자치구를 포함하는 런던 북부 유방암 검진 서비스(NLBSS)와 중부 및 동부 런던 유방암 검진 서비스(CELBSS)의 지리적 영역을 포괄하였다.

2023년 12월부터 2024년 3월까지 수행된 데이터 수집 전략은 다음과 같다:

1. 정량적 서비스 데이터: 2018년 4월부터 2024년 3월까지의 검진 수검률 및 아웃리치(outreach) 지표를 분석하여, 프로젝트 기간(2023년 4월~2024년 3월)과 과거 추세를 비교하였다.
2. 설문 조사:
   • 실무자 자기 평가 양식 (N1=9, N2=4) - 두 시점에서 실시.
   • 이해관계자 설문 (N=6) - 1차 의료, 지역사회 학습 장애 팀, 지방 정부 포함.
   • "Collaborate" 설문 (N=5) - 학습 장애 환자들이 자신의 돌봄 참여도를 평가하기 위해 작성.
3. 질적 인터뷰: 11명의 의료 실무자 및 이해관계자(유방 촬영사, 간호사, 전략 책임자, 학습 장애 팀 구성원 포함)를 대상으로 한 반구조화된 일대일 인터뷰.
4. 분석: 데이터는 NPT 프레임워크를 사용하여 코딩되었으며, 결과를 도출하는 동인을 식별하기 위해 주제 분석(thematic analysis)을 거쳤다.

주요 기여 및 개입
본 평가는 학습 장애가 있는 여성의 접근성과 검진 경험의 질을 개선하기 위해 설계된 표적 강화 프로젝트를 평가하였다. 주요 개입 내용은 다음과 같다:

• 합리적 배려(Reasonable Adjustments): 예약 시간 연장(표준 8분 대비 16분) 및 불안을 유발할 수 있는 특정 간격(예: 10:47을 11:00으로 변경)을 피하기 위한 예약 시간 표준화 시행.
• 사전 방문 이니셔티브: 환자가 환경, 장비, 직원에 익숙해질 수 있도록 사전 검진 방문을 도입하였으며, 환자가 준비되었다고 느낄 경우 기회적 검진(opportunistic screening)이 가능하도록 함.
• 커뮤니케이션 강화: 쉬운 언어로 된 안내문(easy-read letters) 제공, 개인 맞춤형 지원, 그리고 참석을 독려하기 위한 커뮤니티 챔피언(동료 멘토) 활용.
• 물류 지원: 이동성 장벽을 극복하기 위해 NHS 교통 서비스와의 협력 체계 구축.
• 데이터 통합: 학습 장애 표식(flagging) 및 환자 식별의 정확도를 높이기 위해 검진 서비스, 학습 장애 팀, GP 간의 데이터 공유 협약 체결.
• 직원 교육: 약 150명의 검진 인력을 대상으로 학습 장애 기준, 환자 표식, 합리적 배려 제공 방법에 관한 종합 교육 실시.

결과
프로젝트는 검진 수검률과 참여도를 높이는 데 있어 유의미한 진전을 보여주었다:

• 참여 지표: 2024년 3월까지 프로젝트 예약에 317명의 여성이 참여하였다. 이 중 41명이 예약에 참석하였으며, 그중 3명이 정밀 검사로 진행되었고 1건의 양성 진단이 나왔다. 팀은 약 24회의 학습 장애 특화 행사(619명 참여)와 25회의 일반 행사를 실시하였다(737명 참여).
• 수검 추세: 일반 서비스 수검률은 팬데믹 이후 완만한 회복세를 보였으나, NLBSS 자치구의 학습 장애 서비스 수검률(평균 69.7%)은 CELBSS 자치구(평균 46.9%)보다 현저히 높았다. 다만, 두 지역 모두 역사적 추세와 비교했을 때 2023년 초에 더 가파른 상승 폭을 보였다.
• 질적 조사 결과:
  • 접근성: 사전 방문과 교통 지원은 불안을 크게 줄이고 참석률을 높였다.
  • 역량 강화: 긍정적인 검진 경험은 자신감을 높여, 환자들이 다른 건강 서비스(예: 안과 검진, 혈압 모니터링)에도 더 적극적으로 참여하게 되는 "파급 효과"를 일으켰다.
  • 효율성: 표적 아웃리치와 사전 예약 안내는 서비스 전달의 효율성을 개선하였다.
  • 이해관계자 피드백: 이해관계자의 83%가 본 프로젝트가 매우 가치 있거나 매우 유용하다고 평가했다. 실무자들은 더 긴 예약 시간이 신뢰 구축을 가능하게 하며, 이는 중도 포기할 수 있었던 검진을 완료하는 데 결정적이라고 언급했다.
• 식별된 과제: 평가는 지속적인 약점 또한 강조했는데, 여기에는 데이터 정확도 개선 필요성(초기에 수동 업데이트 및 불완전한 GP 등록부에 의존함), 데이터 공유 협약의 복잡성, 학습 장애 커뮤니티를 위한 지속적인 건강 리터러시 교육의 필요성 등이 포함된다.

의의 및 주장
본 논문은 표적화된 다각적 개입이 학습 장애가 있는 여성의 유방암 검진 수검률을 효과적으로 높일 수 있음을 성공적으로 입증했다고 주장한다. 연구 결과의 의의는 다음을 결합한 총체적, 시스템적 접근 방식의 타당성을 입증하는 데 있다:

1. 공동 생산 및 협업: 학습 장애 팀, GP, 커뮤니티 챔피언과의 깊은 통합.
2. 합리적 배려: 예약 구조 및 커뮤니케이션 방식의 실질적인 수정.
3. 데이터 기반 참여: 대상 인구를 식별하기 위한 정확한 데이터 공유의 필수성.

저자들은 이러한 전략들이 표준 보건 서비스에 통합되어야 한다고 결론지었다. 이들은 보건 증진 모델이 위탁(commissioning) 단계에 내재화되어야 하며, 젊은 학습 장애 여성들이 조기에 건강 리터러시 자원을 받을 수 있어야 하고, 해당 인구를 지원하기 위한 전담 직원 시간과 교육이 할당되어야 한다고 권고한다. 본 평가는 지속적인 투자와 부문 간 협력이 학습 장애가 있는 사람들의 건강 형평성을 달고 예방 가능한 암 사망률의 격차를 줄이는 데 있어 매우 중요하다는 점을 강조한다.