Divergent suicide mortality trends across South America, 2000–2021: a 12-country joinpoint regression analysis by sex

기술 요약: 남미 지역의 상이한 자살 사망률 추세, 2000–2021

문제 제기
남미의 자살 사망률 추세는 지역적 차원에서 여전히 명확하게 규명되지 않은 상태이다. 기존 문헌은 대개 개별 국가에 초점을 맞추거나 라틴 아메리카 전체 데이터를 더 넓은 글로벌 표본으로 통합하여 다룸으로써, 소지역적 변동성을 가리는 경향이 있다. 또한, 2000~2021년 전체 기간 동안 성별로 세분화된 균질한 방법론을 사용하여 12개 남미 국가 전체를 동시에 분석한 선행 연구는 존재하지 않는다. 이러한 공백은 지역적 패턴을 추론하고, 국가별 궤적을 비교하며, 코로나19 팬데믹과 같은 주요 외부 사건이 해당 소지역의 자살 사망률에 미치는 영향을 평가하는 데 한계를 준다.

연구 방법론
본 연구는 2000~2021년 기간 동안 WHO 글로벌 보건 관측소(지표 MH_12)의 연령 표준화 자살 사망률 추정치(인구 10만 명당)를 활용한 생태학적 시계열 설계를 채택하였다. 분석은 36개 층(12개국 × 3개 성별 범주: 남성, 여성, 양성 모두)을 대상으로 하였다.

• 통계적 접근법: 주요 분석 도구는 로그-선형 조인포인트 회귀 분석(Joinpoint Regression Program v6.0.1)이다. 이 방법은 로그율에 일련의 연결된 선형 세그먼트를 적합시켜, 추세의 방향이 바뀌는 통계적으로 유의미한 변곡점(joinpoint)을 식별한다.
• 지표: 각 세그먼트에 대한 연간 변화율(APC)과 2000~2021년 전체 기간에 대한 평균 연간 변화율(AAPC)을 추정하였다. 유의성은 0을 포함하지 않는 95% 신뢰구간($p < 0.05$)을 통해 결정되었다.
• 모델 선택: 조인포인트의 수와 위치는 순열 검정 대신 가중 베이지안 정보 기준(WBIC)을 사용하여 선택되었으며, 이는 22년의 시계열 데이터에 적합한 간결한 모델을 선호하기 위함이다. 최대 조인포인트 수는 4개로 설정되었다.
• 팬데믹 평가: 데이터의 연간 단위 특성과 대조군 모델의 부재로 인해, 팬데믹 시기(2019–2021)의 변화는 2019년 이후 시작된 조인포인트 세그먼트가 통계적으로 유의미한 추세 변화를 나타내는지 검토함으로써 기술적으로 평가되었다.
• 성별 격차: 시작 시점(2000년)과 종료 시점(2021년)의 남녀 사망률 비율을 계산하여 성별 격차의 진화를 추적하였다.
• 맥락적 데이터: 2019년 기준의 기술적 구조 지표(보편적 의료 보장, 인간 개발 지수, 실업률)를 수집하여 맥락을 제공하였으나, 표본 크기(12개국)가 작아 추론적 다변량 모델링은 수행하지 않았다.

주요 결과
분석 결과, 단일한 지역적 서사가 다양한 추세를 포괄할 수 없을 정도로 국가별 궤적이 매우 이질적인 것으로 나타났다.

• 전체 추세 (양성 모두): AAPC는 칠레의 유의미한 감소(−2.24%)부터 파라과이의 유의미한 증가(+3.23%)까지 다양하게 나타났다. 5개국(칠레, 볼리비아, 아르헨티나, 가이아나, 콜롬비아)은 통계적으로 유의미한 감소 추세를 보였고, 5개국(브라질, 우루과이, 에콰도르, 페루, 파라과이)은 유의미한 증가 추세를 보였다. 수리남과 베네수엘라는 비유의미한 증가 추세를 보였다.
• 성별 세분화 패턴:
  • 남성: 칠레, 아르헨티나, 볼리비아, 콜롬비아, 가이아나에서 유의미한 감소가 관찰되었다. 파라과이, 에콰도르, 우루과이, 브라질에서는 유의미한 증가가 관찰되었다.
  • 여성: 볼리비아가 가장 가파른 감소(−3.45%)를 기록했으며, 가이아나와 콜롬비아가 그 뒤를 이었다. 반대로 브라질은 가장 큰 증가(+2.71%)를 보였으며, 파라과이, 우루과이, 수리남이 그 뒤를 이었다.
• 비선형 궤적: 조인포인트 분석을 통해 71개의 통계적으로 유의미한 APC 세그먼트가 식별되었으며, 이는 집계된 AAPC 값이 복잡한 비선형 패턴을 은폐할 수 있음을 시사한다. 예를 들어, 칠레는 삼상 패턴(감소, 상승, 감소)을 보였으며, 마지막 세그먼트(2019–2021: −12.65%)에서 뚜렷한 감소를 나타냈다. 아르헨티나와 가이아나 역시 뚜렷한 다단계 궤적을 보였다.
• 팬데믹 기간 (2019–2021): 2019년 이후 시작된 어떤 세그먼트에서도 자살 사망률의 통계적으로 유의미한 증가를 보인 국가는 없었다. 대신 칠레(−12.65%), 아르헨티나(−8.61%), 그리고 볼리비아 여성(−19.68%)에서 통계적으로 유의미한 감소가 관찰되었다.
• 성별 격차: 남녀 사망률 비율은 지역적으로 높은 수준(평균 약 3.8:1)을 유지했으나 서로 다르게 진화했다. 남성 사망률이 급격히 감소한 국가(예: 칠레, 브라질)에서는 비율이 좁혀졌고, 다른 국가들에서는 비율이 넓어졌으며 베네수엘라에서는 8:1에 달했다. 볼리비아와 페루는 가장 낮은 비율(약 2:1)을 유지했다.

주요 기여
본 연구는 22년 동안 동일한 성별 세분화 방법론을 사용하여 12개 모든 남미 국가의 자살 사망률 추세를 동시에 비교 분석한 첫 번째 연구이다. 조인포인트 회귀 분석을 적용함으로써, 저자들은 집계 데이터가 숨길 수 있는 복잡한 국가별 변곡점을 드러내어 단순 선형 평균을 넘어섰다. 또한 본 연구는 팬데믹의 영향에 관한 데이터 공백을 명시적으로 다루며, 2019~2021년 사이의 추세 변곡점에 대한 기술적 평가를 제공한다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구의 결과가 특히 파라과이, 브라질, 에콰도르, 페루와 같이 상승 추세를 보이는 국가들에서 성별로 세분화된 역학적 감시 강화의 필요성을 강조한다고 주장한다. 본 연구는 자살 사망률이 보편적인 패턴을 따르는 것이 아니라 국가별 구조적 및 정책적 조건에 의해 주도된다고 결론짓는다.

결정적으로, 본 논문은 관찰된 기간(2019–2021) 동안 남미에서 팬데믹 관련 자살 사망률 증가에 대한 증거가 없다고 단언한다. 오히려 데이터는 여러 국가에서 안정 또는 감소를 시사한다. 저자들은 이러한 기술적 결과가 예방 계획을 위한 우선순위를 제시하기는 하지만, 생태학적 설계와 다변량 모델링의 부재로 인해 특정 동인(예: 경제 위기, 사회 보호 정책 또는 팬데믹 자체)에 대한 인과적 추론은 불가능함을 경고한다. 또한, 성별 비율의 가변적인 진화는 국가별 총계가 뚜렷한 성별 특이적 역학을 가릴 수 있음을 나타내며, 이에 따라 표적화된 모니터링 전략이 필요함을 강조한다.