Anterior to Psoas Corridor, Does It Really Exist?! An MRI Analysis

기술 요약: 대요근 전방 통로(Anterior to Psoas Corridor), 정말 존재하는가?! MRI 분석

문제 제기
사측방 요추간 디스크 융합술(OLIF)은 요추 신경총에 대한 직접적인 조작을 피하기 위해 대혈관과 대요근 사이의 통로를 이용하는 최소 침습적 전측방 접근법을 제공한다. 그러나 이 접근법의 실행 가능성은 척추 분절 및 환자의 해부학적 구조에 따라 크게 달라지는 통로의 해부학적 너비에 의해 제한된다. 결정적인 한계점은 약 25%의 환자가 혈관 분지 및 대요근 상승으로 인해 특히 L4–L5 레벨에서 혈관 구조물이나 대요근에 의해 통로가 폐쇄될 수 있다는 점이다. 또한, 통로를 넓히기 위한 "대요근 조작(psoas maneuver, 근육 견인)"은 신경학적 손상, 지속적인 통증 및 운동 기능 장애의 위험을 동반한다. 술 전 영상 촬영이 표준적으로 시행되고 있으나, 환자의 자세(앙와위 vs. 수술적 측와위)가 통로의 치수에 어떻게 영향을 미치는지 정량화하고, 근육 견인 없이 케이지 삽입이 가능한 현실적인 한계를 결정할 필요가 있다.

연구 방법
본 단면 비교 영상 연구는 전방/측방 척추 수술 이력, 심한 척추 측만증 또는 변형 척추가 없는 성인 25명(18~70세)을 대상으로 분석하였다. 참가자들은 두 가지 서로 다른 자세에서 요추(L1–S1)의 축상 T2 강조 MRI 스캔을 받았다:

1. 배측와위(Dorsal Decubitus, DD): 엉덩이와 무릎을 약간 굴곡시킨 상태의 바로 누운 자세.
2. 우측 측와위(Right-Lateral Decubitus, RLD): 엉덩이와 무릎을 약간 굴곡시킨 상태의 수술적 자세.

주요 지표는 "OLIF 통로 너비"로 정의되었으며, 이는 하대정맥(또는 우측 장골 정맥)의 외측 경계로부터 대요근의 내측 경계까지의 선형 거리로 측정되었다. 측정은 L1–L2부터 L4–L5 레벨까지 수행되었다. 통계 분석에는 DD와 RLD 너비를 비교하기 위해 permutation Welch t-test를 사용하였고, 레벨 간 변화를 분석하기 위해 선형 혼합 모델(linear mixed models)을 사용하였다. 또한, 근육 견인 없이 케이지 삽입의 타당성을 평가하기 위해 표준 케이지 너비(8 mm ~ 26 mm)에 대해 통로 적절성을 교차 분석하였다.

주요 결과

• 자세에 따른 영향: RLD 자세는 DD 자세보다 L1–L2(16.7 ± 5.7 mm vs. 13.2 ± 4.5 mm), L2–L3(15.0 ± 5.6 mm vs. 13.2 ± 4.8 mm), L4–L5(11.9 ± 6.2 mm vs. 9.7 ± 5.7 mm)에서 유의미하게 넓은 통로를 생성하였다. L3–L4에서는 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았다.
• 미측 경향성(Caudal Trend): RLD 자세 내에서 통로 너비는 L1–L2(16.7 mm)에서 L4–L5(11.9 mm)로 갈수록 점진적으로 감소하였다.
• 케이지 적합성: 대요근 견인 없이, 대부분의 통로는 모든 레벨에서 최대 10 mm 케이지를 수용할 수 있었다. 그러나 18 mm 케이지를 수용할 수 있는 능력은 하부 레벨에서 급격히 떨어졌다:
  • L1–Ls: 통로의 52%가 적절함.
  • L2–L3: 통로의 32%가 적절함.
  • L3–L4: 통로의 12%가 적절함.
  • L4–L5: 통로의 16%만이 적절함.
• 대형 임플란트: 대요근 가동술(psoas mobilization) 없이는 거의 모든 통로(L1–L2, L3–L4, L4–L5에서 0%)가 26 mm 케이지를 수용할 수 없었다.

의의 및 주장
본 연구는 "대요근 전방" 통로가 균일한 해부학적 공간이 아니라 L1에서 L5로 갈수록 점진적으로 좁아지는 가변적인 창(window)이라고 결론짓는다. 저자들은 최적의 수술적 자세(RLD)를 취하더라도 L4–L5 통로의 절반 미만이 대요근 가동술 없이 18 mm 케이지를 안전하게 수용할 수 있다고 주장한다.

논문은 정확한 계획 수립을 위해 수술 자세(측와위)에서 수행된 술 전 MRI가 필수적임을 강조한다. 앙와위 영상을 사용하는 것은 가용 작업 공간을 과대평가할 위험이 있다. 결과적으로, 저자들은 외과의가 이러한 구체적인 측정값에 기초하여 케이지 너비 선택을 맞춤화해야 하며, 자연적인 통로가 필요한 임플란트 크기에 불충분할 경우 대요근 박리 또는 대안적 접근법(예: LLIF)을 사용할 준비가 되어 있어야 한다고 주장하며, 이를 통해 안정성과 신경학적 손상 위험 사이의 균형을 맞춰야 한다고 강조한다.

저자가 밝힌 한계점
저자들은 본 연구가 역동적인 술 중 이벤트인 능동적 대요근 견인을 포함한 상태에서의 통로를 평가하지 않았음을 인정하였으며, 또한 공식적인 표본 크기 계산 없이 수행된 탐색적 연구이므로, 본 연구의 결과는 확정적인 증거라기보다는 가설 생성을 위한 신호로 해석되어야 함을 명시하였다.