Assessing preferences from the perspective of different social actors in decision-making related to minimal intervention strategies - a protocol guiding discrete choice and willingness-to-pay experiments to link clinical evidence to implementation

기술 요약: 최소 침습 치의학에서의 선호도 평가를 위한 프로토콜

문제 제기
소아 치아 우식증 관리를 위한 최소 침습 치의학(Minimal Intervention Dentistry, MID)을 뒷받침하는 상당한 과학적 근 evidence에도 불구하고, 이 증거를 일상적인 임상 실무와 공중 보건 정책으로 전환하는 데는 여전히 어려움이 따르고 있다. 증거 생성과 실제 의료 환경에의 도입 사이에는 상당한 격차가 존재하며, 이는 종종 최대 20년까지 소요되기도 한다. 기존 연구는 주로 치과의사의 관점에 집중해 왔으나, 근거 기반 치의학(Evidence-Based Dentistry)은 전문가의 전문 지식, 가용 가능한 최선의 증거, 그리고 환자의 가치가 균형을 이루어야 한다. 현재는 다양한 사회적 행위자들, 구체적으로 아동, 보호자, 그리고 사회 전체(납세자)가 진단 및 치료 전략을 어떻게 가치 있게 여기는지에 대한 이해가 결정적으로 부족하다. 또한, 공중 보건 체계에서는 개입으로부터 직접적인 혜택을 받지 않는 이용자의 선호도 역시 자원 배분 결정에 있어 중요하다. 기존 방법론은 아동의 선호도를 정확하게 반영하지 못할 수 있는 부모 대리인 방식에 의존하는 경우가 많으며, 자원 배분 및 이행 전략을 최적화하기 위해 다양한 사회적 관점을 통합할 필요가 있다.

방법론
본 연구는 이산 선택 실험(Discrete Choice Experiments, DCE)과 지불 의사액(Willingness-to-Pay, WTP) 평가를 사용하여 선호도를 조사하기 위해 설계된 다기관, 단면적 프로토콜을 설명한다. 본 연구는 브라질의 5개 모든 지리적 지역을 대상으로 세 가지 뚜렷한 사회적 행위자 그룹을 타겟으로 한다: 6~10세 아동, 부모/보호자, 그리고 자녀가 없는 성인(사회/납세자 대표).

• 모집 전략: 본 연구는 다양성, 형평성 및 포용성(DEI)을 보장하기 위해 "시민 과학(citizen science)" 접근 방식을 채택한다. 모집은 14개 센터(대학 및 공공 보건 부서)와 훈련된 시민 연구원을 통해 이루어지며, 이들은 동료들에게 설문을 실시하여 다양한 사회경제적, 지리적 인구 집단에 도달하는 것을 목표로 한다.
• 도구 개발: DCE 도구는 국제 약물경제학 및 결과 연구 학회(ISPOR) 가이드라인을 따라 네 단계로 개발된다:
  1. 속성 및 수준의 정의: 다학제적 패널(치과의사, 비치과의사, 교육자, 심리학자 포함)이 관련 속성(예: 비용, 불편함, 시간)과 수준을 정의한다. 이는 아동에게 적합하도록 시각적 보조 도구와 단순화된 언어를 사용하여 조정된다.
  2. 실험 설계: Ngene 소프트웨어를 사용하여 효율적인 실험 설계를 생성함으로써, 인지적 과부하 없이 선호도를 측정할 수 있는 최소한의 선택 세트를 만든다.
  3. 파일럿 테스트: 파일럿 연구(그룹당 n=20)를 통해 이해도, 실행 가능성 및 도구의 명확성을 평가한다.
  4. 정교화: 파일럿 피드백을 바탕으로 최종 도구를 만들기 위해 조정 과정을 거친다.
• 데이터 수집: 설문은 가상으로 실시된다. 여기에는 사회인구학적 설문지, DCE(가상 및 실제 중재에 대한 이진 선택 시나리오 제시), 그리고 WTP 모듈이 포함된다.
  • DCE: 참가자는 다양한 속성 수준을 가진 한 쌍의 대안들 사이에서 선택한다.
  • WTP: 참가자는 공공 보건 체계(SUS) 내에서 이러한 근거 기반 전략을 시행하는 데 할당하는 화폐적 가치를 결정하기 위해 입찰 알고리즘에 참여한다. 아동의 경우, WTP 구성 요소는 엄격하게 화폐적이지 않은 방식으로 적응되어, 연령에 적합한 시나리오를 통한 인지된 가치에 집중한다.
• 분석 계획: 데이터는 선호도의 상대적 중요성을 추정하고 참가자의 특성에 따른 선호 이질성을 탐색하기 위해 Stata 18에서 패널 혼합 로짓 모델(panel mixed logit models)을 사용하여 분석될 것이다. 분석에는 내부 타당성 검사(예: 지배적 속성)가 포함되며, 조건부 임퓨테이션(conditional imputation)을 통해 결측 데이터를 처리한다.

주요 기여

• 아동의 포함: 부모 대리인에게만 의존하는 많은 연구와 달리, 본 프로토콜은 아동(6~10세)을 의사 결정자로 명시적으로 포함하며, 복잡한 경제적 방법론을 그들의 인지적, 발달적 수준에 맞게 조정한다.
• 다중 이해관계자 관점: 본 연구는 환자, 보호자, 그리고 더 넓은 사회(납세자)의 선호도를 동시에 포착하여, 공중 보건 자금 결정이 사회적 가치에 달려 있음을 인정한다.
• 시민 과학 통합: 대표성을 확보하기 위해 시민 연구원을 활용함으로써, 샘플이 브라질의 내재적인 지리적, 문화적, 민족적 다양성을 반영하도록 보장한다.
• 방법론적 엄밀성: 본 프로토콜은 속성 선택, 실험 설계의 효율성, 파일-테스트를 포함한 엄격한 단계를 포함하여 결합 분석(conjoint analysis)을 위한 ISPOR 가이드라인을 준수한다.

결과
본 문서는 연구 프로토콜이므로, 경험적 결과, 통계적 결과 또는 특정 선호도 순위를 보고하지 않는다. 본 논문은 실험의 결과보다는 데이터 수집 및 분석을 위해 계획된 절차를 상세히 기술한다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구를 소아 치의학에서 과학적 증거와 실행 사이의 간극을 메우기 위한 선구적인 노력으로 규정한다. 프로토콜의 의의는 다음과 같다:

• 이행 전략 정보 제공: 서로 다른 이해관계자들이 무엇을 가치 있게 여기는지 이해함으로써, 보건 정책 입안자와 전문가들이 사용자 선호도에 더 잘 부합하도록 증거 전파 및 치료 계획을 맞춤화할 수 있다.
• 자원 배분 가이드: WTP 구성 요소는 결정권자들이 특정 중재의 사회적 가치를 이해하도록 경제적 데이터를 제공하여, 통합보건시스템(SUS) 내에서의 비용-편익 분석 및 자금 결정에 도움을 준다.
• 형평성 및 포용성 증진: 시민 과학을 통해 적극적으로 다양한 샘플을 구함으로써, 본 연구는 브라질 인구를 대표하는 결과를 생성하여 더욱 형평성 있는 보건 정책에 기여하는 것을 목표로 한다.
• 임상 결과 개선: 치료 계획을 환자 및 사회적 가치와 일치시키는 것은 환자 만족도, 치료 순응도, 궁극적으로 치아 우식증 관리에 대한 임상 결과 향상으로 이어질 것으로 기대된다.

저자들은 본 연구가 "실행을 지원하는 증거를 생성"하고 "전략에 정보를 제공"하는 것을 목표로 한다고 명시하며 겸손한 어조를 유지하며, 이를 통해 문제를 완전히 해결하겠다고 주장하지 않는다. 그들은 연구 결과가 다양한 맥락에 맞게 관행을 조정하고 더 포용적인 공중 보건 정책 개발에 기여하는 모델 역할을 할 것임을 강조한다.