Laparoscopic vs Robotic-Assisted Approaches in Emergency General Surgery: A Meta-analysis on Conversion Rates to Open Surgery

기술 요약: 응급 일반 외과 수술에서 복강경 대 로봇 보조 접근법

문제 제기
응급 일반 외과(EGS)는 충수염, 담낭염, 탈출성 탈장, 게실염과 같은 급성 질환을 포함하며, 이는 상당한 기술적 어려움과 개복 수술로의 전환 위험이 높은 상황을 초라한다. 복강경 기술은 많은 선택적 수술에서 표준으로 사용되지만, 응급 상황은 개복 전환을 필요로 하는 복잡성을 유발하며, 이 과정은 이환율 증가, 회복 지연 및 비용 상승과 관련이 있다. 로봇 보조 수술은 3D 시각화 및 향상된 기동성과 같은 기술적 이점을 제공하며, 이는 이론적으로 이러한 까다로운 시나리오에서 전환율을 낮출 수 있다. 그러나 응급 상황에서 로봇 방식과 복강경 방식 간의 비교 증거는 제한적이고 이질적이며 주로 회고적이다. 로봇 보의가 실제로 전환율을 낮추거나 응급 상황에서 다른 주술기 결과를 개선하는지에 대한 포괄적인 정량적 분석이 부족한 실정이다.

연구 방법
본 연구는 PRISMA 2020 표준을 준수하는 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석이며, 프로토콜은 PROSPERO(CRD420251088331)에 등록되었다.

• 데이터 소스: 5개의 전자 데이터베이스(PubMed/MEDLINE, Wiley Online Library, Europe PMC, Scopus, Web of Science)를 검색하여 2015년 1월부터 2025년 8월 사이에 발표된 비교 연구를 조사하였다.
• 선정 기준: 충수 절제술, 담낭 절제술, 탈출성 탈장 교정 또는 게실염 절제를 위해 응급 수술을 받는 성인 환자(≥18세)를 포함하였다. 트라우마, 선택적 사례 및 추출 불가능한 응급 데이터를 포함한 연구는 제외되었다.
• 결과 변수: 일차 결과 변수는 개복 수술로의 전환이다. 이차 결과 변수에는 수술 시간, 입원 기간(LOS), 30일 재입원, 병원 비용 및 수술 후 합병증(Clavien–Dindo 분류)이 포함되었다.
• 통계 분석: 총 177,826명(9개 연구)의 환자를 대상으로 한 9개의 회고적 코호트 연구가 포함되었다. 이진 결과(오즈비)에는 제한 최대 우도(REML) 추정치를 사용한 랜덤 효과 모델을, 연속형 결과(평균 차이)에는 역분산 방식을 사용하였다. 이질성은 $I^2$ 및 Cochran's Q를 통해 평가하였다. 하위 그룹 분석은 수술 유형 및 센터 규모별로 수행되었다. 민감도 분석에는 leave-one-out 방법 및 대안 모델링(Derismonian–Laird, 고정 효과)이 포함되었다.
• 증거 품질: 편향 위험은 Newcastle–Ottawa Scale(NOS)을 사용하여 평가하였고, 증거의 확실성은 GRADE 프레임워크를 사용하여 평가하였다.

주요 기여 및 결과
메타 분석은 177,826명의 환자(로봇 73,611명; 복강경 104,215명)에 대한 데이터를 합성하였다.

1. 개복 수술로의 전환 (일차 결과):

   • 로봇 보조 수술은 복강경에 비해 개복 전환 가능성을 통계적으로 유의하게 감소시켰다 (결합 OR: 0.39; 95% CI: 0.24–0.63; $p < 0.001$).
   • 상당한 이질성이 관찰되었다 ($I^2 = 77.4\%$). 하위 그룹 분석 결과, 수술 유형이 유의미한 이질성의 원인이 되었다 ($p$-for-interaction = 0.001).
   • 가장 크고 정밀한 보호 효과는 탈장 교정(OR 0.25)과 게실염 절제(OR 0.29)에서 관찰되었으나, 이 결과들은 각각 단 1개와 2개의 연구에서 도출되어 견고함이 제한적이다. 담낭 절제술(7개 연구)은 통계적으로 유의미하지만 더 완만한 감소(OR 0.62)를 보였으며 데이터의 대부분을 차지했다. 단일 충수 절제술 연구는 낮은 검정력으로 인해 유의하지 않고 넓은 추정치를 나타냈다.
   • 고용량 3차 의료 센터에서 가장 큰 보호 효과(OR 0.08)가 나타났으나, 이는 단 2개의 연구에 근거한 것이다.

2. 이차 결과:

   • 수술 시간: 유의미한 차이가 발견되지 않았다 (MD +21.79 min; 95% CI: −5.21 to 48.80; $p=0.114$), 그러나 이질성이 극심했다 ($I^2 = 97.0\%$).
   • 입원 기간: 유의미한 차이가 관찰되지 않았다 (MD −0.40 days; 95% CI: −1.20 to 0.39; $p=0.316$), 높은 이질성을 보였다 ($I^2 = 92.8\%$).
   • 병원 비용: 단 2개의 연구를 바탕으로, 로봇 수술은 비유의적인 비용 증가를 보였다 (MD +$2,605; 95% CI: −$1,112 to $6,322;$p=0.170$).
   • 30일 재입원: 유의미한 차이가 감지되지 않았다 (OR 1.08; 95% CI: 0.92–1.26; $p=0.348$), 이질성은 없었다 ($I^2 = 0.0\%$).
   • 수술 후 합병증: 일관되지 않은 보고와 연구 간 표준화된 Clavien–Dindo 분류의 부재로 인해 정량적 합성이 불가능했다. 서사적 합성 결과, 일부 연구는 (사례 복잡성에 기인하여) 로봇 그룹에서 더 높은 주요 합병증을 보고했고, 다른 연구들은 차이가 없음을 보여주는 등 일관되지 않은 결과를 나타냈다.

3. 증거의 확실성:

   • GRADE 프레임워크를 사용하여, 개복 전환에 대한 증거의 확실성은 불일치성(이질성)으로 인해 주로 **낮음(Low)**으로 평가되었다.
   • 다른 모든 결과(수술 시간, 입원 기간, 비용, 재입원)는 불일치성, 불정밀성 및 출판 편향 우려로 인해 **매우 낮음(Very Low)**으로 평가되었다.
   • 수술 후 합병증은 추출 가능한 통합 데이터의 완전한 부재로 인해 등급을 매길 수 없었다.

의의 및 주장
저자들은 로봇 보조 수술이 선택된 응급 일반 외과 수술에서 개복 전환율을 줄일 수 있다고 결론짓는다. 그러나 저자들은 탈장 교정과 게실염 절제에서 가장 큰 효과 크기가 관찰되었음에도 불구하고, 이러한 결과는 연구 수가 적어 견고함이 부족하다고 명시적으로 밝히고 있다. 데이터의 대부분을 차지하는 담낭 절제술 하위 그룹은 통계적으로 유의미하지만 더 완만한 감소를 보였다.

본 논문은 관찰된 전환 감소가 반드시 환자 중심의 이점으로 직결되는 것은 아니라는 점을 강조하는데, 이는 수술 시간, 입원 기간, 재입원 또는 비용에서 일관된 차이가 발견되지 않았기 때문이다. 저자들은 현재의 증거가 응급 상황에서 로봇 수술의 일상적인 도입을 뒷받림하기에는 불충분하다고 경고한다. 그들은 이점이 보편적으로 적용되기보다는 절차 의존적이며 기관적 요인(예: 외과의의 경험, 센터 규모)의 영향을 받을 수 있음을 강조한다.

본 연구는 문헌의 결정적인 공백을 식별하였다: 즉, 수술 후 합병증 및 중증도 등급 보고의 표준화 부족이다. 따라서 저자들은 로봇 수술이 응급 일반 외과 분야에서 갖는 역할을 확립하고, 혜택을 받을 수 있는 특정 환자 하위 그룹을 식별하기 위해 표준화된 결과 보고를 갖춘 고품질의 전향적 다기관 연구를 촉구한다.