The bottleneck is the programme: "when, not whom" in the retrospective acceptability of community-based ART initiation among criminalised key populations living with HIV in Cameroon
카메룬의 도시 지역에서 범죄화된 핵심 인구 집단을 대상으로 한 지역사회 기반의 항레트로바이러스 치료(ART) 개시는 개인의 특성보다는 주로 프로그램 전개 시기에 의해 주도되었으며, 매우 높은 수용성을 보였는데, 이러한 성공은 초기 신뢰 장벽을 극복하면서 소속감, 사생활 보호, 그리고 근접성을 제공할 수 있었던 해당 방식의 능력에 뿌리를 두고 있었다.
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에이즈를 유발하는 바이러스인 HIV와의 싸움에서, 의학계는 항레트로바이러스 요법이라 불리는 매일 복용하는 알약이 가장 효과적인 치료법이라는 사실을 오랫동안 알고 있었습니다. 수십 년 동안 이 치료를 시작하는 표준적인 방법은 병원이나 클리닉을 찾아가 대기실에 앉아 의사를 만나는 것이었습니다. 이 시스템은 많은 이들에게 잘 작동하지만, 특정 집단에게는 실패합니다. 바로 낙인과 두려움으로 인해 이미 삶이 어려워진 사람들입니다. 카메룬을 포함한 세계 여러 지역에서 게이 남성이나 트랜스젠더, 또는 성 노동자로 살아가는 것은 불법입니다. 이 때문에 이러한 "핵심 인구 집단"은 종종 병원을 피합니다. 그들은 자신이 목격되거나, 판단받거나, 경찰에 신고당하는 것을 두려워합니다. 그들이 치료를 시작하지 못할 때, 바이러스는 확산되고 그들의 건강은 악화됩니다.
이를 해결하기 위해 보건 전문가들은 '지역사회 기반 케어'라고 불리는 다른 접근 방식을 개발했습니다. 병원에 가는 대신, 사람들은 자신들의 커뮤니티 그룹이 운영하는 안전하고 사적인 공간에서 치료를 시작합니다. 이 그룹들은 같은 경험을 공유하고 정체가 드러나는 위험을 이해하는 동료들로 구성됩니다. 핵심은 치료가 사람들이 안전함과 이해를 느낄 수 있는 곳에서 제공된다면, 그들이 치료를 더 잘 받아들일 것이라는 점입니다. 하지만 오랫동안 연구자들은 이 아이디어가 실제로 현장에서 작동할지 알지 못했습니다. 그들은 범죄화되고 소외된 사람들이 정말로 새로운 시스템을 신뢰할 것인지, 아니면 여전히 익숙하지만 위험한 병원 경로를 선호할 것인지 궁금해했습니다.
카메룬의 한 연구팀은 2024년 초에 시작된 실제 파일럿 프로그램을 조사함으로써 이 질문에 답하고자 했습니다. 그들은 야운데(Yaoundé)와 두알라(Douala)라는 두 주요 도시에 집중했으며, 최근 HIV 진단을 받은 성관계 경험이 있는 남성들과 여성 성 노동자 수백 명을 추적했습니다. 목표는 단순했습니다. 이 개인들이 어디에서 치료를 시작하기로 선택했는지, 그리고 그 선택 뒤에 숨겨진 이유가 무엇인지 이해하는 것이었습니다. 그들은 커뮤니티 모델이 도움을 받도록 설계된 사람들에게 진정으로 수용 가능한지, 아니면 여전히 숨겨진 장벽이 그들을 가로막고 있는지 알고 싶었습니다.
연구에는 2024년 2월에서 11월 사이에 치료를 시작한 135명이 참여했습니다. 연구자들은 1년여 후 그들을 인터뷰하며, 자신의 결정을 되돌아보게 했습니다. 그 결과, 대다수인 135명 중 116명이 병원보다는 지역사회에서 치료를 시작하는 것을 선택했다는 사실을 발견했습니다. 이것은 작은 승리가 아니었습니다. 이는 참가자의 약 86%가 새로운 모델을 받아들였음을 의미했습니다. 더욱 놀라운 점은 이러한 선택이 개인의 정체성에 따라 달라지지 않았다는 것입니다. 참가자가 성관계 경험이 있는 남성이든 여성 성 노동자든, 수용률은 거의 동일했습니다. 연구자들은 연령, 교육 수준, 가족 배경도 살펴보았으나, 이러한 개인적 요인들이 결정에 영향을 미치지 않았음을 발견했습니다.
대신, 결정적인 요인은 '시간'이었습니다. 연구는 시간이 흐름에 따라 치료를 시작하는 장소에 대한 선택이 극적으로 변한다는 것을 보여주었습니다. 프로그램의 첫 달에는 단 3분의 1만이 지역사회 옵션을 선택했고, 나머지는 병원으로 갔습니다. 하지만 프로그램이 계속되면서 신뢰가 쌓였습니다. 7월이 되었고, 그 이후 매달 시작하는 모든 이들은 100% 지역사회 경로를 선택했습니다. 변화는 점진적이지 않았습니다. 그것은 급격한 전환이었습니다. 병원에 간 소수의 사람들은 프로그램 초기 몇 달 동안만 나타났습니다. 지역사회 옵션이 동료들에 의해 안전하다는 것이 검증되고 입증되자, 가장 신중했던 개인들조차 병원에서 벗어났습니다.
연구자들이 왜 그런 선택을 했는지 물었을 때, 그 답변들은 이 공동체에 무엇이 중요한지를 명확히 보여주었습니다. 지역사회 센터를 선택한 이들은 깊은 소속감을 언급했습니다. 그들은 자신의 삶을 이해하는 친구들 사이에 있기 때문에 안전하다고 느꼈습니다. 그들은 누구도 자신들이 그곳에 있다는 사실을 모를 것이라는 점에서 프라이버시와 익명성을 가치 있게 여겼습니다. 또한 센터가 집과 가까워 시간과 이동 비용을 아낄 수 있다는 점도 높게 평가했습니다. 병원을 선택한 소수의 사람들의 이유는 순수하게 실무적이었습니다. 그들은 지역사회 모델이 싫어서가 아니라, 아주 초기에 확신이 없었기 때문에 속도와 편의성을 원했던 것입니다. 그들 중 누구도 병원에서 더 안전하다고 느끼거나 그곳에 더 소속감을 느낀다고 말하지 않았습니다.
연구 결과는 치료의 장벽이 환자들의 의지 부족이 아니었음을 시사합니다. 망설임은 단순히 시간과 신뢰의 문제였습니다. 새로운 방식이 도입될 때, 특히 이전에 시스템으로부터 상처를 입었던 사람들에게는 그것이 실재하고 안전하다는 것을 믿는 데 시간이 걸립니다. 이 연구는 커뮤니티 모델이 스스로를 증명하자, 그것이 거의 보편적으로 수용되었음을 보여줍니다. 사람들은 약이 효과가 있는지 설득될 필요가 있었던 것이 아니라, 그 약을 복용하는 장소가 자신들을 보호해 줄 것이라는 확신이 필요했던 것입니다.
이 연구는 공중 보건에 중요한 교훈을 전달합니다. 최고의 의료 솔루션이라 할지라도 사람들이 두려움 없이 접근할 수 없다면 무용지물이라는 점입니다. 카메룬처럼 사람들의 정체성을 범죄화하는 법이 존재하는 곳에서, 커뮤니티 모델은 생명줄을 제공했습니다. 그것은 비밀 유지가 보장되고 존엄성을 가지고 치료받을 수 있는 공간을 제공했습니다. 연구는 이러한 조건이 충족될 때 사람들이 지역사회 경로를 선택할 것이라는 점을 확인시켜 주었습니다. 그들을 막았던 유일한 것은 프로그램이 성숙하고 신뢰가 구축되는 데 걸린 시간이었습니다.
이 파일럿 프로그램의 성공은 앞으로 나아갈 길을 제시합니다. 적절한 지원이 있다면 커뮤니티 그룹이 생명을 구는 데 주도적인 역할을 할 수 있음을 보여줍니다. 연구자들은 이 프로그램이 지속되려면 임시적인 외부 자금에 의존하기보다 국가 자체의 보건 시스템과 예산에 의해 지원되어야 한다고 언급합니다. 또한 커뮤니티 케어가 강력한 도구이긴 하지만, 그것이 범죄화의 위험을 제거하는 것은 아니라는 점도 강조합니다. 법이 이들을 처벌하는 한 위험은 남아 있습니다. 그러나 은밀하고 신뢰할 수 있는 치료 방법을 제공함으로써, 커뮤니티 모델은 법과 돌봄의 필요성 사이의 간극을 메울 수 있음을 보여주었습니다. 이 연구의 이야기는 복잡한 의학적 돌파구에 관한 것이 아니라, 훨씬 더 단순한 것, 즉 '신뢰의 힘'에 관한 것입니다. 사람들이 안전하다고 느낄 때, 그들은 옵니다. 그리고 그들이 올 때, 그들은 머뭅니다.
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