Participant-Level Costing of Community-Managed Pressure Injuries: An Embedded Analysis within the INCA Trial

기술 요약: 지역사회 관리형 욕창에 대한 참여자 수준 비용 산정

문제 정의
욕창(PI)은 특히 싱가포르의 지역사회 거주 노인층에게 상당한 임상적 및 경제적 부담을 초래한다. 최근 데이터에 따르면 지역사회 발생 3단계 및 4단계 욕창은 상당한 병상 일수를 차지하며 싱가포르에서 연간 1억 3,900만 달러 이상의 손실을 발생시키는 것으로 나타났으나, 기존의 관리 전략은 주로 병원 환경 내에서의 단일 구성 요소 중재에 집중되어 있다. 포괄적인 지역사회 기반 케어의 경제적 함의는 아직 충분히 탐구되지 않았다. 또한, 가족들은 상처 관리, 영양 보충제, 교통비 등으로 인해 상당한 본인 부담 비용을 지출하고 있으나, 이는 기존의 보조금 제도에 의해 완전히 보전되지 않을 수 있다. 근거 기반의 자금 지원 결정을 뒷받침할 수 있는 지역사회 관리형 욕창 케어에 대한 전향적 참여자 수준의 미세 비용 산정(micro-costing) 데이터가 부족한 실정이다.

방법론
본 연구는 INCA(Individualized Nutritional CAre) 클러스터 무작위 대조 시험에 포함된 전향적 참여자 수준 미세 비용 산정 분석을 제시한다. 분석은 싱가포르에서 가정 간호 서비스를 받는 45명의 참여자(전체 시험 코호트의 약 10%)를 대상으로 하였다.

• 비용 산정 프레임워크: CHEERS 2022 보고 표준을 준수하여 하향식(bottom-up) 미세 비용 산정 전략을 채택하였다. 비용은 세 가지 관점으로 분류되었다:
  1. 보건 의료 시스템 비용: 가정 간호, 영양사 검토, 의료 방문, 입원, 상처 소모품, 검사, 약물, 장비 및 의료진 이동 비용 포함.
  2. 환자/가족 본인 부담 비용: 공동 부담금, 구매 소모품, 특수 의료 식품(FSMP), 교통비 및 사적으로 조달한 장비 포함.
  3. 제외된 사회적 비용: 비공식 간병 시간 및 생산성 손실은 주요 분석에서 제외되었다.
• 데이터 수집: 90일간의 중재 기간 동안 직접 관찰(시간-동작 연구), 간병인 인터뷰, 그리고 의료 기록 및 조달 문서를 통한 사후 검증을 사용하여 자원 이용량을 전향적으로 측정하였다.
• 가치 평가: 단위 비용은 2025년 싱가포르 달러 벤치마크(보건부(MOH) 수수료표, 국가 임금 데이터, 병원 조달 기록 및 공공 약국 가격표 포함)를 사용하여 할당되었다. 자본 장비 비용은 3%의 할인율을 사용하여 연간화하였다.
• 통계 분석: 생존 편향과 사망으로 인한 비용 검열 문제를 해결하기 위해, 파티션 추정법(partitioned estimator method; Lin et al., 1997)을 사용하여 90일 총 비용을 추정하였다. 이 방법은 기간을 세 개의 30일 구간으로 나누고 카플란-마이어(Kaplan–Meier) 생존 확률에 따라 가중치를 부여하였다. 불확실성은 비모수적 부트스트랩(10,000회 반복)과 편향 수정 및 가속화된(BCa) 신뢰 구간을 사용하여 정량화하였다. 분석은 JASP 소프트웨어를 사용하여 수행되었다.

주요 결과

• 참여자 프로필: 코호트는 45명의 노인(중앙값 연령 84세)으로 구성되었으며, 주로 여성이었고, 높은 기능적 의존도(일상생활 수행 능력(ADL)에서 완전 의존 86.7%, 침상 생활 91.1%)와 사회적 취약성을 보였다. 기저 시점에 73개의 욕창이 확인되었으며, 3단계가 가장 흔했다(46.5%).
• 자원 이용: 90일 동안 상처 관리의 중앙값 간호 시간은 170분이었고, 영양 검토 시간은 214분이었다. 참여자들은 중앙값으로 180회의 고단백/고에너지 보충제와 168회의 아르기닌 함유 보충제를 섭취하였다.
• 비용 추정치 (보건 의료 시스템 관점):
  • 욕창 관리를 위한 평균 가중 90일 비용은 **S$2,399** (표준편차 S$1,858)였다.
  • 부트스트랩 결과 평균 추정치는 S$2,392 (95% BCa CI: S$1,949–3,077)였다.
  • 비용 분포는 주로 입원 사례로 인해 오른쪽으로 치우친 형태(right-skewed)를 보였다.
  • 주요 비용 항목은 상처 드레싱(평균 S$825), 영양 번들(중재 그룹의 경우 평균 S$662), 입원(입원 환자의 경우 평균 S$2,763)이었다.
• 비용 추정치 (본인 부담 관점):
  • 평균 본인 부담 비용은 **S$2,106** (표준편차 S$1,821)였다.
  • 부트스트랩 결과 평균 추정치는 S$2,095 (95% BCa CI: S$1,684–2,765)였다.
• 민감도 분석:
  • 상처 다발성: 상처 부담에 따라 비용이 유의하게 증가하였다. 2개 이상의 상처를 가진 참여자는 단일 상처 환자(S$2,063)에 비해 평균 S$2,671의 비용이 발생하였다.
  • 중재 vs. 표준 케어: 표준 케어 그룹(영양 번들 미제공)은 전체 코호트보다 낮은 평균 비용(S$1,051)을 보였는데, 이는 영양 중재의 특정 자원 배분을 반영한다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 싱서포르에서 지역사회 관리형 욕창 케어에 대한 전향적 참여자 수준 미세 비용 산정을 보고한 첫 번째 연구라고 주장한다. 본 연구는 지역사회 내 욕창 관리가 보건 의료 시스템과 가계 모두에 상당한 비용을 초와하는 자원 집약적인 과정임을 강조한다.

연구의 의의에 관한 주요 주장은 다음과 같다:

1. 경제적 부담: 재정적 부담은 의료 제공자와 가계 모두에게 무겁게 작도록 되어 있으며, 본인 부담 비용은 시스템 비용과 거의 맞먹는 수준이다.
2. 케어의 복잡성: 연구 결과는 지역사회 욕창 케어가 단순한 유지 관리가 아닌, 다구성 요소적 접근을 필요로 하는 깊은 임상적 복잡성, 기능적 의존성, 사회적 취약성 맥락 내에서 발생함을 보여준다.
3. 비용 동인: 입원, 상처 드레싱, 영양 지원이 주요 비용 동인으로 식별되었다. 본 연구는 기저의 상처 부담이 전체 자원 이용의 핵심적인 동인임을 시사한다.
4. 정책적 시사점: 결과는 금융 arrangement(재정 마련 방식)와 예방적 지역사회 기반 케어의 가치에 대한 면밀한 검토를 지지한다. 저자들은 중재(예: 영양 번들)의 가치가 단순히 상처 해소뿐만 아니라, 이러한 의학적·사회적으로 복잡한 인구 집단에서 비용이 많이 드는 급성기 의료 이용을 줄일 수 있는 잠재력에 의해서도 평가되어야 한다고 주장한다.

한계점
저자들은 다음과 같은 한계를 인정하였다: 분석이 (전체 시험의 10%인) 하위 샘플을 대상으로 수행되었으므로 희귀한 고비용 사건에 대한 추정치의 정밀도가 제한될 수 있음; 대상자가 허약하고 가정 간호에 의존하는 노인층으로 특정되어 있어 일반화가 어려움; 또한, 본 연구는 비공식 간병 시간이나 기타 사회적 기회비용을 포착하지 못함. 아울러, 다질환을 가진 인구 집단에서 특정 의료 이용을 오직 욕창 때문이라고만 귀속시키는 데에는 어려움이 남아 있다.