Job Strain and the Risk of Breast Cancer: A Nested Case-Control Study within the CARTaGENE Cohort

기술 요약: CARTaGENE 코호트 내 직무 스트레스와 유방암 위험성

문제 제기
유방암은 캐나다 여성들 사이에서 가장 빈번하게 진단되는 암이자 암 사망의 주요 원인으로 남아 있다. 물리적 및 화학적 직업적 위해 요소는 광범위하게 연구되어 왔으나, 심리사회적 요인, 특히 직무 스트레스(job strain)가 유방암 발생에 미치는 역할은 여전히 불확실하다. 기존 문헌은 상충하는 증거를 제시한다: 스웨덴 코호트와 같은 일부 연구는 직무 스트레스와 관련된 위험 증가를 시사하는 반면, 미국 간호사 건강 연구(US Nurses' Health Study) 및 유럽 메타 분석을 포함한 다른 연구들은 유의미한 연관성을 보고하지 않았다. 또한, 이러한 관계는 노동 시장 구조와 사회 정책이 타 관할 구역과 다른 캐나다 인구 집단 내에서는 이전에 조사된 바 없다. 본 연구는 퀘벡의 여성들을 대상으로 직무 스트레스와 유방암 발생 사이의 연관성을 조사하는 동시에, 사회경제적 지위(SEP)에 의한 잠재적 효과 수정(effect modification)을 탐색하는 것을 목표로 하였다.

연구 방법론
본 연구는 퀘벡 내 최대 규모의 바이오뱅크를 보유한 전향적 코호트인 CARTaGENE(CaG) 내에서 중첩 환자-대조군 설계(nested case-control design)를 채택하였다.

• 연구 대상: 분석에는 2009년부터 2020년 사이에 진단된 196건의 유방암 발생 사례와 연령을 매칭한 784명의 대조군(4:1 비율)이 포함되었다. 참가자는 퀘벡 대도시 지역에 거주하며 기저 시점에 고용 상태였고 직무 내용 설문지(JCQ)를 완료한 40~69세 여성이다.
• 노출 평가: 직무 스트레스는 심리적 요구(psychological demands), 의사결정 자율성(decision latitude), 직장 내 사회적 지지(workplace social support)의 세 가지 차원을 다루는 수정된 15개 항목의 JCQ를 사용하여 기저 시점에 평가되었다. 직무 스트레스는 사분면 기반 접근법을 사용하여 정의되었으며, 요구도와 자율도 점수를 중앙값에서 이분화하여 네 가지 범주(저스트레스(참조군), 활발한 직무(active), 수동적 직무(passive), 직무 스트레스(높은 요구/낮은 통제))를 생성하였다. 이차적 정의인 "아이소-스트레인(iso-strain)"은 직무 스트레스에 낮은 사회적 지지를 결합한 것이다.
• 공변량: 분석은 유방암 위험 요인으로 알려졌거나 의심되는 43가지 물질에 대한 직업적 노출을 통제하기 위해, 참여자의 가장 오래 유지한 직업을 캐나다 직업 노출 매트릭스(CANJEM)와 연결하여 평가하였으며, 유향 비순환 그래프(DAG)를 통해 식별된 최소 충분 공변량 세트(연령, 인종, 교육, 가구 소득, 신체 활동, 교대 근무, 직업적 노출 포함)를 조정하였다.
• 통계 분석: 연령 매칭을 고려하여 발생률비(IRR)와 95% 신뢰구간(95% CI)을 추정하기 위해 조건부 로지스틱 회귀 분석을 사용하였다. 민감도 분석에는 폐경 상태, 교육, 소득에 따른 층화 분석과 직무 스트레스에 대한 대안적 매개변수화(연속형 및 사분위수 기반)가 포함되었다.

주요 결과

• 주요 연관성: 저스트레스 범주와 비교했을 때, 최소 조정 모델에서 직무 스트레스는 유방암 위험과 역상관 관계를 보였다(IRR = 0.61; 95% CI 0.36–0.99). 그러나 직무 스트레스를 더 넓은 비노출 그룹(저스트레스, 활발한 직무, 수동적 직무 범주 결합)과 비교했을 때는 연관성이 통계적으로 유의하지 않았다(IRR = 0.73; 95% CI 0.46–1.11).
• 아이소-스트레인(Iso-Strain): 아이소-스트레인(높은 요구, 낮은 통제, 낮은 지지)에 대한 노출은 최소 조정 모델에서 유의하지 않은 역상관 관계를 보였다(IRR = 0.59; 95% CI 0.32–1.03).
• 사회경제적 층화: 연관성은 소득 수준에 따라 유의하게 달랐다. 최저 소득 그룹(≤$49,999)에서는 직무 스트레스가 유방암 위험과 정적 연관성을 보였다(IRR = 2.37; 95% CI 1.15–4.86). 반대로, 최고 소득 그룹(≥$75,000)에서는 직무 스트레스가 위험과 역상관 관계를 보였다(IRR = 0.33; 95% CI 0.13–0.71). 교육 계층 간에는 유의미한 차이가 관찰되지 않았다.
• 민감도 분석: 분석을 JCQ 데이터가 완전한 참가자로 제한하거나 직무 스트레스의 대안적 정의(연속형 또는 사분위수 기반)를 사용할 때도 결과는 일관되게 유지되었다. 폐경 상태에 따른 층화 분석에서는 폐경 전 또는 폐경 후 그룹 모두에서 통계적으로 유의한 연관성이 나타나지 않았다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구의 결과가 이 캐나다 코호트의 10년 추적 관찰 기간 동안 직무 스트레스가 유방암의 주요 위험 요인이라는 실질적인 증거를 제공하지 않는다는 결론을 내렸다. 점 추정치가 드물게 1.0을 초과했다는 점은 일반 인구 집단에서 양의 연관성이 없음을 뒷받침한다.

그러나 본 연구는 사회경제적 지위와의 주목할 만한 상호작용을 강조한다. 최저 소득 그룹에서 관찰된 양의 연관성은 사회경제적 위치가 직무 스트레스와 유방암 사이의 관계에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 저자들은 저소득층 개인들이 직업 관련 스트레스 요인의 생리적 영향을 완화할 수 있는 물질적, 심리사회적 자원이 부족한 반면, 높은 사회경제적 지위는 그러한 보호 효과를 제공할 수 있다고 제안한다.

본 연구는 다음과 같은 측면에서 문헌에 기여한다:

1. 캐나다 인구 집단 내에서 직무 스트레스와 유방암의 연결 고리를 최초로 검토하였다.
2. 교육 및 소득과 같은 사회경제적 요인에 의한 효과 수정을 명시적으로 테스트하였으며, 이는 이전 연구에서 덜 탐구되었던 측면이다.
3. 직업적 화학적 및 물리적 노출을 CANJEM 연결을 통해 조정함으로써 방법론적 견고함을 높였는데, 이는 업무의 심리적 측면과 암 위험에 초점을 맞춘 기존 연구에는 포함되지 않았던 특징이다.

저자들은 단일 기저 시점의 직무 스트레스 측정에 대한 의존성, 축약된 설문지와 직업 노출 매트릭스 사용으로 인한 잠재적 노출 오분류, 그리고 잔차 교란(residual confounding)의 가능성을 포함한 한계점을 인정하였다. 그들은 향후 연구가 개인적 특성, 직업적 보상, 그리고 더 넓은 사회경제적 스트레스 요인 간의 상호작용을 고려하는 대안적인 업무 스트레스 척도를 탐구해야 한다고 제 suggest한다.