Intimate partner violence during pregnancy and risk of stillbirth, low birth weight, and early neonatal mortality: a pooled design-corrected analysis of 40 low- and middle-income countries

기술 요약: 40개 저중소득국(LMIC)의 임신 중 친밀한 파트너 폭력과 주산기 결과

문제 제기
임신 중 친밀한 파트너 폭력(IPV)은 저중소득국(LMIC)에서 흔히 발생하는 문제이지만, 주산기 결과(구체적으로 사산, 저체중 출생, 조기 신생아 사망)에 미치는 영향에 관한 기존 증거는 주로 단일 국가 연구, 시설 기반 모집, 또는 국가별 설문 조사의 복잡하고 군집화된 가중 구조를 반영하지 못한 통합 분석에 의존해 왔다. 기존의 메타 분석들은 부정적인 결과와의 연관성을 시사하지만, 설계 인지 추론(design-aware inference)을 사용하여 통합된 규모로 분석했을 때 이러한 연관성이 지속되는지에 대해서는 불확실성이 존재한다. 또한, 주산기 사망과 관련하여 국가 수준의 성 불평등(GII)이 잠재적 조절 변수로서 수행하는 역할은 아직 탐구되지 않았다.

연구 방법론
본 연구는 국내 폭력 모듈을 포함하는 40개 저중소득국의 최신 인구보건조사(DHS, DHS 단계 7 및 8 포함)를 활용하여 설계 교정된 통합 분석을 수행하였다.

• 데이터 소스: 본 분석은 여성 및 아동 재코딩 파일을 활용하였으며, 해당 모듈이 가구당 무작위로 선택된 여성 1명에게만 실시된다는 점을 고려하여 모듈 특유의 국내 폭력 가중치($d005$)를 적용하여 대표성을 확보하였다.
• 노출 정의: 임신 중 IPV는 임신 기간 중 현재 또는 전 파트너에 의한 신체적 폭력으로 정의하였다. 누적 노출은 동시 발생한 폭력 형태(신체적, 성적, 심리적)의 수를 계산하여 0에서 3까지 측정하였다.
• 결과 변수:
  • 사산: 임신 기간 7개월 이상 지속된 종결된 임신으로 재구성하였다.
  • 저체중 출생(LBW): 체중 2,500g 미만으로 정의하였으며, 결측치 보정을 위해 회상된 크기를 보조 정보로 사용하였다.
  • 조기 신생아 사망: 생후 첫 7일 이내의 사망으로 정의하였다.
• 통계 분석:
  • 주요 모델: 통합된 설문 설계를 명시적으로 고려하여 국가별로 층화된 1차 표본 추출 단위(PSU)와 결합된 설문 가중치 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 군집 강건 신뢰 구간을 산출하였다.
  • 보완 모델: 구조적 일관성을 평가하기 위해 병행하여 랜덤 절편 다층 로지스틱 모델(사산의 경우 2단계, 아동 결과의 경우 3단계)을 적합시켰다.
  • 강건성 검토: 본 연구는 한 번에 한 국가씩 제외하는 분석(leave-one-country-out), 노출-반응 모델링, g-formula를 통한 인구 부류 분율(PAF) 추정, 결측 체중에 대한 다중 대치, 그리고 UNDP 성 불평등 지수(GII)와의 교차 수준 상호작용 테스트를 포함하였다.

주요 결과

• 유병률: 40개국 전체의 가중 유병률은 5.1%였으며, 국가별로 1%에서 15%까지 유의하게 차이를 보였다.
• 사산과의 연관성: 산모 연령, 교육 수준, 부, 거주지 및 출산 횟수를 조정한 후, 설계 교정 모델에서 임신 중 IPV는 사산과 유의한 연관성을 보였다(조정 오즈비[aOR] 1.71; 95% CI 1.06–2.76).
  • 용량-반응 관계가 관찰되었다: 폭력의 형태가 하나씩 추가될 때마다 사산의 오즈는 18%씩 증가하였다(aOR 1.18; 95% CI 1.10–1.27).
  • 이 연관성은 37회의 모든 '한 국가 제외' 반복 분석에서도 견고하게 유지되었다(aOR 범위 1.41–1.81).
  • 점 추정치에 대한 E-값은 2.81이었으며, 이는 측정되지 않은 혼란 변수가 결과를 설명하기 위해서는 노출과 결과 모두에 대해 약 2.8의 위험비를 가져야 함을 시사한다.
  • PAF는 3.4%(95% CI 0.6–7.3)로 추정되었다.
• LBW 및 신생아 사망: 사산의 결과와 대조적으로, 설문 설계를 올바르게 모델링했을 때 저체중 출생(aOR 1.08; 95% CI 0.95–1.23)이나 조기 신생아 사망(a-OR 1.12; 95% CI 0.94–1.34)은 IPV와 통계적으로 유의한 연관성을 보이지 않았다.
  • 참고: 완전한 설계 교정이 이루어지지 않은 다층 모델은 LBW 및 신생아 사망에 대해 명목상 유의한 추정치를 생성하였는데, 이는 표준 다층 접근법이 약한 결과 변수에 대해 정밀도를 과장할 수 있다는 방법론적 차이를 보여준다.
• 조절 효과: 국가 수준의 GII는 사산과 IPV 사이의 연관성을 유의하게 수정하지 않았다(상호작용 $p = 0.93$).

의의 및 주장
본 논문은 설계 인지 추론을 사용할 때 40개 저중소득국에서 임신 중 IPV와 사산 사이에 통계적으로 유의한 연관성이 있음을 입증하는 동시에, 동일한 엄격한 분석 틀 하에서 이러한 연관성이 LBW나 조기 신생아 사망으로는 확장되지 않음을 보여주는 것이 주요 기여라고 주장한다.

저자들은 중요한 방법론적 교훈을 강조한다. 즉, 약한 결과 변수(LBW 또는 신생아 사망과 같은)에 대한 DHS 통합 분석은 군집화와 가중치를 부적절하게 나타내는 모델로부터 발생할 수 있는 위양성(false positives)을 피하기 위해 설계 교정된 추론을 필요로 한다는 것이다. 본 연구 결과는 저중소득국에서 산전 관리 프로토콜 내에 안전한 IPV 문진을 통합하는 것을 지지한다. 그러나 저자들은 관찰 데이터의 특성상 인과적 귀속이 불가능하다는 점을 언급하며 신중한 태도를 유지하며, 사산 연관성의 신뢰 구간 하한값과 PAF가 귀무 가설에 근접해 있다는 점은 해당 연관성이 일관되지만 중간 정도의 수준임을 나타낸다고 명시하였다. 결론적으로, 사산과의 연결 고리는 견고하지만 다른 결과들과의 연관성 결여는 이전 문헌의 긍정적인 결과들이 잔류 혼란이나 분석적 한계의 영향을 받았을 가능성을 시사한다.