Is the level of implementation linked with intervention outcomes? The process evaluation of the Veggie Van intervention to increase fruit and vegetable consumption in underserved communities.

기술 요약: Veggie Van 중재의 구현 충실도 및 결과

문제 제기
Veggie Van(VV) 모델은 소외된 지역사회의 과일 및 채소(F&V) 섭취를 늘리기 위해 설계된 근거 기반의 이동식 농산물 시장 중재 모델이다. 이전의 효능 시험들은 이 모델의 잠재력을 입증했으나, 이후 진행된 다수 주(state) 대상의 실효성 시험에서는 커뮤니티 실무자들이 참여한 결과, 중재군과 대조군 사이의 주요 결과 변수(과일 및 채소 섭취량 및 식량 안보)에서 유의미한 차이가 관찰되지 않았다. 이러한 불일치는 모델의 설계와 실제 현장에서의 실행 사이에 격차가 존재할 가능성을 시사한다. 구현 과학(Implementation science)에 따르면 구현의 질(충실도, fidelity)이 건강 결과에 영향을 미치지만, 커뮤니티 기반 영양 중재 내에서 특정 구현 충실도의 변화가 참가자 수준의 효과 결과와 어떻게 상관관계를 갖는지 정량화한 연구는 거의 없다. 본 연구는 17개 이동식 시장 사이트 간의 구현 충실도 변화가 식이 섭취, 식량 안보 및 시장 이용에 연관되어 있는지 조사함으로써 이 격차를 다룬다.

연구 방법론
본 연구는 5개 주 33개 지역사회에서 수행된 종단적, 하이브리드 유형 II 실효성-구현 무작위 대조 시험(RCT) 데이터를 활용한 이차 분석을 실시하였다. 연구에는 9개의 구현 조직이 17개의 이동식 시장 사이트를 운영하며 699명의 참가자가 참여했다.

• 구현 측정 (독립 변수): VV 모델의 6가지 핵심 구성 요소인 (1) 편리한 위치, (2) 고품질 농산물 조달, (3) 저가 정책, (4) SNAP/인센티브 수용, (5) 영양 교육, (6) 농산물 번들링(bundling)에 대한 준수도를 정량화하기 위해 새로운 충실도 점수 체계를 개발하였다. 구현 조직은 12개월 동안 매월 프로세스 측정 설문을 완료하였다. 응답은 루브릭(최대 55점)을 기준으로 점수화되어 월간 및 연간 사이트 수준의 충실도 점수를 생성하였다.
• 효과 결과 (종속 변수):
  • 식이: 24시간 회상법 및 자기 보고 설문을 통해 측정된 과일 및 채소 섭취량(일일 섭취량)의 변화.
  • 식량 안보: USDA 10개 항목 성인 식량 안보 설문 모듈을 사용한 점수 변화.
  • 시장 이용: 총 거래 횟수, 판매 금액, 참가자 이용 상태(시장 최소 1회 이용 여부)를 포함한 도달 지표.
• 통계 분석: 데이터는 사이트 수준에서 집계되었다. 연구진은 충실도 점수와 결과 변화 사이의 연관성을 평가하기 위해 상관 분석(Pearson 상관 계수)과 일반화 선형 모델(GLM)을 사용하였다. 모집 사이트에 따라 참가자에게 충실도 점수를 할당한 참가자 수준 데이터셋(n=426)을 사용한 민감도 분석도 수행되었다. 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 구현 요인과 참가자의 시장 이용 가능성 사이의 관계를 평가하였다.

주요 기여

• 새로운 점수 체계: 본 연구는 단순한 성공/실패 측정을 넘어, 이동식 농산물 시장 중재의 개별 구성 요소에 대한 준수도를 정량화하기 위해 특별히 설계된 새로운 구현 충실도 점수 체계를 적용하였다.
• 구성 요소별 분석: 광범위한 평가와 달리, 본 연구는 특정 모델 구성 요소(예: 영양 교육 vs 가격 책정)를 분리하여 어떤 요소가 식이 변화를 이끄는지 식별하였다.
• 프로세스 및 결과 데이터의 통합: 본 연구는 양적 프로세스 평가 데이터와 종단적 효능 결과를 성공적으로 연결하여, 구현의 질이 주요 시험에서 그룹 간 유의미한 차이가 나타나지 않은 원인을 설명할 수 있는지 확인하였다.

결과

• 충실도 수준: 사이트의 평균 구현 충실도 점수는 55점 만점에 40.6점이었다. 영양 교육과 번들링 구성 요소의 준수도가 가장 낮았으며, 가격 모델과 편리한 위치 점수가 가장 높았다.
• 식이 결과:
  • 전반적인 충실도가 높을수록 12개월간의 평균 과일 및 채소 섭취량 증가와 정(+)의 상관관계가 있었다 (Pearson 상관 계수[PCC] = 0.56, p = 0.02).
  • 영양 교육 구성 요소에 대한 충실도는 과일 및 채소 섭취량 변화와 가장 강력한 상관관계를 보였다 (PCC = 0.81, p < 0.0001).
  • 이러한 연관성은 회귀 분석에서도 유의미하게 유지되었다.
  • 참고: 참가자 수준 데이터를 사용한 민감도 분석에서 전반적인 충실도와 과일 및 채소 섭취량 사이의 연관성은 유의미하지 않았으나, 영양 교육 충실도와 과일 및 채소 섭취량 사이의 연관성은 유의미하게 유지되었다 (p = 0.03).
• 식량 안보: 구현 충실도 점수와 식량 안보 변화 사이의 유의미한 연관성은 관찰되지 않았다.
• 시장 이용 및 판매:
  • 연간 10개월 이상 운영된 사이트는 참가자가 시장을 최소 1회 이용할 확률이 76% 더 높았다 (p = 0.04).
  • 높은 월간 충실도 점수는 총 시장 판매액(p = 0.03) 및 총 거래 횟수(p = 0.02)의 증가와 유의미한 상관관계가 있었다.
  • 구체적으로, 총 충실도 점수가 1점 증가할 때마다 총 판매액은 약 $560 증가하고 거래 건수는 26건 추가되었다.

의의 및 주장
본 논문은 주요 효능 시험에서 유의미한 차이가 관찰되지 않은 이유가 중재 자체의 비효과성보다는 구현 충실도의 차이 때문일 수 있다고 주장한다. 연구 결과는 다음과 같은 점을 강조한다:

1. 구현이 중요하다: VV 모델에 대한 높은 충실도, 특히 영양 교육 구성 요소는 개선된 식이 결과와 연관된다.
2. 운영의 일관성이 핵심이다: 일관된 운영(편리한 위치 및 운영 기간 연장)은 중재 도달 범위(참가자가 쇼핑객이 되는 것)와 강력하게 연결된다.
3. 맞춤형 지원: 결과는 식이 영향을 극대화하기 위해 향후 구현 지원 전략이 영양 교육 및 운영 기간 연장과 같은 특정 구성 요소를 강화하는 방향으로 맞춤화되어야 함을 시사한다.
4. 방법론적 모델: 구현 데이터를 집계하고 점수화하여 효능 결과와 함께 분석하는 방식은 커뮤니티 기반 영양 중재의 향후 프로세스 평가를 위한 모델 역할을 한다.

저자들은 적은 표본 크기(n=17개 사이트)와 특정 구성 요소(예: 가격 책정, 위치)의 제한된 변동성로 인해 본 연구 결과의 일반화 가능성에 대해 신중한 태도를 보이며, 이러한 연관성을 확인하기 위해 더 큰 규모의 연구가 필요함을 인정하였다. 또한 높은 충실도가 판매량과 상관관계가 있더라도, 이것이 장기적인 재정적 지속 가능성을 보장하는 것은 아니라고 언급하였다.