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A service evaluation of restraint, seclusion and escalation in inpatient mental health care: a retrospective observational study in England

영국 입원 정신 건강 서비스에서 발생한 41,000건 이상의 사건을 대상으로 한 이 회고적 관찰 연구는 제한적 실무가 서비스 구성이 억제 빈도를 결정하고 병동 수준의 맥락이 격리로의 에스컬레이션에 영향을 미치는 2단계 시스템으로 작동함을 밝히며, 이는 감소 전략이 사고 발생률과 에스컬레이션을 규정하는 프로세스 모두를 목표로 해야 함을 시사한다.

원저자: Ndukwe Walter Ugwuocha, Oladayo Bifarin, Chengeto Shoko, Simon Nielson, Alexander Challinor, Deborah Morgan, Andrew Jones, Nutmeg Hallett, Dan Joyce

게시일 2026-07-10

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CC BY 4.0

원저자: Ndukwe Walter Ugwuocha, Oladayo Bifarin, Chengeto Shoko, Simon Nielson, Alexander Challinor, Deborah Morgan, Andrew Jones, Nutmeg Hallett, Dan Joyce

원본 논문은 CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) 라이선스로 제공됩니다. ✨ 이것은 아래 논문에 대한 AI 생성 설명입니다. 저자가 작성하거나 승인한 것이 아닙니다. 기술적 정확성을 위해서는 원본 논문을 참조하세요. 전체 면책 조항 읽기

정신건강 병원을 거대한, 북적이는 학교라고 상상해 보세요. 여기에는 서로 다른 구역들이 있습니다. 어떤 곳은 추가적인 보안이 필요한 학생들을 위한 곳(포렌식 또는 보안 병동)이고, 다른 곳은 급성기 위기에 처한 학생들을 위한 곳(비포렌식 또는 일반 병동)입니다. 연구자들은 2024년 6월부터 2025년 5월까지 1년 동안, 영국의 한 거대한 NHS 신탁(Trust)에서 발생한 41,685건의 '사건 보고서'를 조사하는 탐정 역할을 수행했습니다. 그들은 단순히 학생들이 얼마나 자주 문제를 일으켰는지를 세는 것이 아니라, 하나의 미스터리를 풀고자 했습니다: 왜 어떤 문제 상황은 단순한 타임아웃(신체적 제압, restraint)으로 끝나고, 어떤 상황은 폐쇄된 방(격리, seclusion)으로까지 치닫는가?

다음은 단서들이 밝혀낸 내용입니다.

2단계 게임: 어디에서, 어떻게 발생하는가

연구자들은 제한적 관행(신체적으로 붙잡거나 누군가를 가두는 것 등)이 마치 2단계 비디오 게임처럼 작동한다는 것을 발견했습니다.

1단계: 지도 (문제가 시작되는 곳)
먼저, 병원의 '지도'가 어디에서 문제가 발생할 가능성이 높은지를 결정합니다. 이는 단순히 환자가 얼마나 '위험한가'의 문제가 아니라, 그들이 있는 특정 공간에 관한 문제입니다.

'저보안(Low Secure)' 구역: 놀랍게도 이 구역은 신체적 제압 비율이 **12.86%**로 가장 높았습니다.
'중보안(Medium Secure)' 구역: 그 뒤를 바짝 쫓아 **11.81%**를 기록했습니다.
'고보안(High Secure)' 구역: 가장 높은 보안이 필요할 것으로 예상되는 이곳의 비율은 **11.45%**였습니다.
'노인(Older Adult)' 구역: 비보안 구역 중에서는 노인 병동의 비율이 **12.93%**로 가장 높았습니다.

이 논문은 병동의 유형과 보안 수준이 일종의 필터 역할을 하여, 초기 '제압'이 어디에서 일어날지를 결정한다고 제안합니다. 즉, "보안이 높을수록 제압이 많아진다"는 식의 직선적인 관계는 아닙니다. 실제로 '저보안' 유닛이 '고보안' 유닛보다 더 많은 제압 사례를 보였습니다.

2단계: 파생 (상황이 악화되는가?)
이것이 핵심적인 발견입니다. 환자가 신체적으로 제압되었을 때, 그것이 자동으로 격리(폐쇄된 방에 가두는 것)로 이어질까요? 아니요. 이 논문은 이것이 피할 수 없는 연쇄 반응이라는 생각에 반박합니다. 대신, 이는 '병동 맥락(ward context)', 즉 현지의 문화와 직원이 상황 발생 직후에 어떻게 대처하느냐에 달려 있습니다.

'파생'의 챔피언들: 중보안 유닛에서는 제압 사건의 **6.22%**가 격리로 이어졌습니다. 일반 급성기 병동에서도 **4.72%**가 격리로 이어졌습니다.
'파생'을 막는 곳들: 고보안 서비스에서는 제압 사건 중 격리로 이어진 경우가 단 **0.26%**에 불과했습니다. 노인 병동에서도 악화율은 매우 낮았습니다.

저자들은 환경이 '충격 흡수 장치' 역할을 한다고 제안합니다. 어떤 병동에서는 직원이나 일상적인 절차가 상황이 악화되는 것을 성공적으로 막아내지만, 다른 곳에서는 상황이 통제 불능 상태로 계속 회전하게 만듭니다.

"만약에" 시뮬레이션

연구자들은 단순히 일어난 일을 살펴보는 데 그치지 않고, 상황이 변한다면 어떻게 될지 알아보기 위해 컴퓨터 시뮬레이션('반사실적(counterfactual)' 분석)을 실행했습니다.

결과: 고위험 환경에서, 만약 '악화 과정'(제압에서 격리로 넘어가는 단계)을 차단할 수 있다면, 단순히 제압 횟수 자체를 줄이려고 노력하는 것보다 격리율을 더 효과적으로 낮출 수 있다는 점이 시뮬레이션을 통해 나타났습니다.
주의사항: 이것은 시뮬레이션이지 증명된 사실이 아닙니다. 논문은 이것이 문제를 해결하기 위한 새로운 사고방식을 제안하는 것이지, 아직 현실 세계에서 테스트되지 않았음을 명시하고 있습니다.

이 논문이 배제하는 것들

이 논문은 격리가 단순히 환자가 '고위험'이기 때문에 발생하는 자연스럽고 피할 수 없는 결과라거나, 모든 병원에서 동일한 방식으로 발생한다는 생각에 대해 명시적으로 반박합니다.

보안 수준만이 유일한 요인이라는 생각을 배제합니다. 만약 그렇다면 고보안 병동에서 격리가 가장 많이 발생해야 하지만, 실제로는 격리 악화율이 가장 낮았습니다.
제압이 항상 격량으로 이어진다는 생각을 배제합니다. 데이터에 따르면 많은 곳에서 제압이 발생하지만, 그 이후에는... 아무 일도 일어나지 않습니다. 상황은 그대로 해결됩니다.

숫자의 게임

논문이 제시하는 구체적인 숫자들을 살펴보면 그 자체로 하나의 이야기를 들려줍니다.

총 사건 수: 41,685건.
총 제압 건수: 약 3,390건 (전체 사건의 8.13%).
총 격리 건수: 단 165건 (0.40%).
연관성: 제압이 발생했을 경우, 격리로 이어질 확률은 제압이 없었을 때보다 5.72배 더 높았습니다. 하지만 기억하세요, 이 연결 고리는 어떤 병동에서는 약하고 어떤 병동에서는 강합니다.
병동 간 차이: 비보안 병동의 경우, 여성 병동의 제압 비율(9.47%)이 남성 병동(6.73%)보다 높았습니다.

핵심 요점: 중요한 것은 "그 이후"입니다

이 논문은 이 문제를 해결하는 것이 단순히 첫 번째 '붙잡음'(제압)을 막는 것만이 아니라고 결론짓습니다. 그것도 중요하지만, 그것은 싸움의 절반에 불과합니다. 나머지 절반은 '그 이후의 상황(aftermath)'을 바로잡는 것입니다.

자동차 사고를 상상해 보세요. 당신은 사고 자체를 예방하려고 노력할 수도 있지만(제압 감소), 에어백이 제대로 작동하게 하여 부상이 더 악화되지 않도록 하는 것(격기로의 악화 방지)도 반드시 필요합니다(사고가 더 큰 부상으로 번지는 것을 막음). 저자들은 우리가 '병동 수준의 프로세스'—즉, 무서운 순간이 더 무서운 상황으로 번질지 아니면 그대로 종결될지를 결정하는 구체적인 습관, 직원의 대응, 그리고 일상적인 절차를 살펴봐야 한다고 제안합니다.

저자들은 가장 위험한 곳이 제압이 가장 많이 발생하는 곳이 아니라, 제압이 격리로 이어질 가능성이 가장 높은 곳일 수 있다고 제안합니다. 제압을 멈추는 곳(고보안 및 노인 병동처럼)을 연구함으로써, 우리는 다른 모든 곳을 위해 더 나은 '충격 흡수 장치'를 만드는 방법을 배울 수 있을 것입니다.

하지만 이 논문은 이것이 과거 데이터를 기반으로 한 서비스 평가임을 주의 깊게 밝히고 있습니다. 이 논문은 이러한 패턴을 제안하고 개선 가능성을 시뮬레이션할 뿐, 문제를 해결했다거나 무언가를 바꾸면 모든 것이 해결될 것이라고 증명하는 것이 아닙니다. 이것은 목적지가 아니라, 다음에 어디를 보아야 할지를 알려주는 지도입니다.

기술 요약: 입원 정신 건강 관리에서의 억제, 격리 및 에스컬레이션에 대한 서비스 평가

문제 제기
신체적 억제와 격리를 포함한 제한적 관행은 신체적 위해, 심리적 외상, 그리고 환자와 직원 모두에게 미치는 부정적 경험과의 연관성이 입증됨에 따라 입원 정신 건강 관리 분야에서 지속적인 핵심 우려 사항으로 남아 있다. 이전 연구들이 서비스별로 억제의 유병률이 크게 다르다는 점을 밝혀냈음에도 불구하고, 에스컬레이션 경로(escalation pathway), 즉 왜 어떤 억제 사건은 추가 개입 없이 해결되는 반면, 다른 사건들은 격리로 진행되는지에 대한 이해에는 주목할 만한 공백이 존재한다. 기존 문헌은 억제와 격리를 행동 장애 관리 내의 연결된 단계가 아닌 별개의 결과로 취급하는 경우가 많다. 결과적으로, 억제가 격리로 진행되는지를 결정하는 데 있어 병동 수준의 맥락, 서비스 구성 및 임상 과정의 역할은 아직 충분히 탐구되지 않았다. 본 연구는 억제의 분포를 포렌식(forensic) 및 비포렌식 환경에 따라 조사하고, 억제에서 격리로 이어지는 진행에 영향을 미치는 요인을 분석함으로써 이 공백을 메우고자 한다.

방법론
본 연구는 영국의 대규모 NHS 정신 건강 및 지역사회 신탁(Mental Health and Community Trust)에서 수집된 일상적 사고 데이터를 활용하여 **회고적 관찰 설계(retrospective observational design)**를 채택하였다.

데이터 소스: 데이터는 2024년 6월 1일부터 2025년 5월 31일까지의 기간을 대상으로 표준화된 웹 기반 사고 보고 시스템인 "Radar"에서 추출되었다.
표본: 분석에는 다양한 입원 환경에 걸친 41,685건의 사고가 포함되었다:
- 포렌식(보안): 고도 보안 서비스(HSS), 중도 보안 유닛(MSU), 저도 보안 유닛(LSU).
- 비포렌식: 노인 대상 병동, 정신 집중 치료 유닛(PICU), 급성 병동(남성, 여성 및 혼합).
운영적 정의: 신체적 억제는 주로 구조화된 코딩 필드를 통해 식별되었다( $n=3,233$ ). 과소 보고 가능성을 해결하기 위해 자유 텍스트 사고 설명을 체계적으로 검토하여 111건의 확정 사례와 116건의 추정 사례를 추가하였다. 주요 분석에는 "정제된 구조적 필드(cleaned structured field)" 정의를 사용하여, 최종적으로 3,390건의 억제 사고(유병률 8.13%)를 도출하였다.
통계 분석:
- 기술 통계 및 카이제곱 검정을 사용하여 유병률과 연관성을 평가하였다.
- 격리 결과의 변동을 조사하고 집단 내 상관계수(ICC)를 추정하기 위해 "병동"을 무작위 절편으로 하는 다층 로지스틱 회귀 모델을 사용하였다.
- 억제와 격제의 관계가 서비스 유형에 따라 달라지는지 평가하기 위해 상호작용 항을 사용하였다.
- 에스컬레이션 확률의 변화가 전체 격리율에 어떻게 영향을 미치는지 추정하기 위해 반사실적 시뮬레이션(counterfactual simulations)을 수행하였다.
- 결측치 처리는 추론 분석에서 결측률이 30%를 초과하는 변수를 제외하고, 그 외의 변수는 완전한 사례(complete cases)로 제한하였다.

주요 결과

억제의 구조적 분포: 억제 유병률은 불균등하게 분포되어 있었다. 포렌식 환경에서는 저도 보안 유닛(LSU: 12.86%)에서 가장 높았으며, 중도 보안 유닛(MSU: 11.81%), 고도 보안 서비스(HSS: 11.45%) 순이었다. 비포렌식 환경에서는 노인 대상 병동이 가장 높은 유병률(12.93%)을 보였고, 혼합 병동(11.55%), 여성 병동(9.47%)이 뒤를 이었으며, 남성 병동이 가장 낮았다(6.73%).
격리로의 에스컬레이션: 격리는 전체 사고 중 드물게 발생하였으나(0.40%), 이전의 억제와 강력하게 연관되어 있었다(OR = 5.72). 그러나 억제에서 격리로의 에스컬레이션 비율은 서비스 유형별로 크게 달랐다:
- 최고 에스컬레이션: 중도 보안 유닛(6.22%) 및 급성 병동(4.72%).
- 최저 에스컬레이션: 고도 보안 서비스(0.26%) 및 노인 대상 병동(최소 수준).
- 주목할 점은, 에스컬레이션이 보안 수준에 따라 선형적으로 증가하지 않았다는 것이다. 즉, MSU가 HSS보다 더 높은 에스컬레이션을 보였다.
맥락적 영향: 다층 모델링 결과, 격리 결과 변량의 약 **7.5%**가 병동 수준의 맥락에 기인하는 것으로 나타났다(ICC ≈ 0.075).
상호작용 효과: 억제와 격제의 연관성은 급성 병동에 비해 고도 보안 서비스에서 유의하게 약하게 나타났으며, 이는 억제에서 격리로의 진행이 불가피한 것이 아니라 서비스 유형과 지역적 맥락에 의해 매개됨을 시사한다.
반사실적 결과: 시뮬레이션 결과, 고위험 환경에서 에스컬레이션 과정(즉, 억제에서 격리로 이어지는 경로를 차단하는 것)을 줄이는 것이 억제 발생 건수 자체를 줄이는 것보다 격리율을 더 효과적으로 감소시킬 수 있음을 시사했다.

주요 기여

제한적 관행의 2단계 모델: 본 연구는 제한적 관행이 두 단계 시스템으로 작동한다는 개념적 틀을 제안한다. 첫 번째 단계는 구조적 요인(서비스 구성, 보안 수준, 병동 구성)에 의해 형성되며, 이는 어디에서 억제가 발생하는지를 결정한다. 두 단계는 병동 수준의 과정(팀의 대응, 관계적 실천, 탈에스컬레이션 기술)에 의해 형성되며, 이는 억제가 격리로 진행될지 여부를 결정한다.
억제와 격리의 분리: 억제와 격제를 독립적인 결과가 아닌 연결된 단계로 분석함으로써, 본 연구는 높은 억제 유병률이 반드시 높은 격리율을 예측하는 것은 아님을(예: 노인 대상 병동) 밝혀냈다. 반대로, 낮은 보안 설정(MSU)이 높은 보안 설정(HSS)보다 더 높은 에스컬레이션 위험을 보일 수 있음을 보여주었다.
병동 수준의 가변성: 병동 수준의 유의미한 변동성(7.5%)을 확인한 것은 지역적 조직 문화와 실무가 에스컬레이션의 독립적인 예측 인자임을 강조하며, 이는 "긍정적 일탈(positive deviance)"(유사한 부담에도 불구하고 낮은 에스컬레이션율을 보이는 병동)이 서비스 개선의 목표가 될 수 있음을 시사한다.

의의 및 주장
본 논문은 입원 정신 건강 관리에서의 제한적 관행이 단순히 환자의 위험이나 보안 수준의 함수가 아니라, 서비스 구조와 병동 수준의 실무 사이의 상호작용을 통해 생성된다고 주장한다.

초점의 전환: 저자들은 제한적 관행을 줄이려는 노력이 단순히 억제의 빈도를 줄이는 것에만 집중하는 것에서 벗어나, 에스컬레이션 경로를 적극적으로 관리하는 방향으로 전환되어야 한다고 주장한다. 핵심적인 개입 지점은 단순히 억제를 예방하는 것이 아니라, 억제가 발생했을 때 그것이 격리로 진행되지 않도록 보장하는 것이다.
수정 가능한 과정: 본 연구는 에스컬레이션이 고위험 케어의 불가피한 부산물이 아니라 수정 가능한 서비스 과정이라고 상정한다. 에스컬레이션율의 차이는 지역적 실무, 인력 배치, 환경적 요인이 에스컬레이션을 차단하도록 최적화될 수 있음을 시사한다.
형평성 및 관계적 케어: 에스컬레이션을 이해하는 것은 형평성과 회복에 있어 매우 중요하다. 왜냐하면 에스컬레이션은 사건 후 지원 및 검토의 기회를 감소시키는 관계적 단절을 의미할 수 있기 때문이다.
한계: 저자들은 본 연구가 단일 NHS 신탁에 국한되어 있고, 일상적 데이터에 의존하며(문서화의 불일치가 있을 수 있음), 인과 관계를 확립할 수 없다는 점을 겸허히 인정한다. 또한 측정되지 않은 혼란 변수(예: 인력 수준, 특정 진단명)가 결과에 영향을 미칠 수 있다고 언급하였다.

결론적으로, 본 연구는 제한적 관행을 줄이기 위해서는 억제 빈도의 구조적 결정 요인을 다루는 동시에, 에스컬레이션을 차단하고 더 안전하고 치료적인 케어를 지원하는 병동 수준의 과정을 강화하는 이중적 접근이 필요함을 시사한다.