Hippocratic Utility

Each language version is independently generated for its own context, not a direct translation.

Stel je voor dat je een arts bent die een moeilijke keuze moet maken tussen twee medicijnen. Dit artikel van Tomasz Strzalecki bespreekt een specifieke manier van denken (een "Hippocratische nutfunctie") die artsen zouden kunnen gebruiken om die keuze te maken, en legt uit waarom deze manier van denken soms tot rare en onlogische resultaten leidt.

Hier is de uitleg in simpele taal, met een paar verhelderende metaforen.

De Basis: De "Voorzichtigheids-Regel"

Stel je voor dat je een nieuwe medicijn (laten we het Medicijn B noemen) hebt ontwikkeld dat in 2026 is uitgevonden. Er is ook een oud medicijn (Medicijn A) uit 1926.

Medicijn A redt 10% van de patiënten.
Medicijn B redt 20% van de patiënten (dubbel zo goed!).

Normaal gesproken zou je zeggen: "Geef ze Medicijn B, want dat redt meer mensen."

Maar er is een groep denkers die zegt: "Wacht even. De oude eed van de arts zegt: 'Do no harm' (Doe geen kwaad)." Ze stellen een regel op die zegt:

"Het is veel erger om iemand te doden door een nieuw medicijn te geven, dan om iemand te laten sterven door het oude medicijn niet te geven."

Ze noemen dit de Hippocratische Nutfunctie. Het is alsof je een weegschaal hebt waarop de "dood door nieuw medicijn" zwaarder weegt dan de "dood door oud medicijn". Als je dit te zwaar maakt, kies je misschien toch voor het slechte medicijn (A), alleen maar omdat het "oud" en "bekend" is.

Het Probleem: De "Status Quo" Valstrik

De auteur van het artikel zegt: "Ik ben het eens met de goede bedoeling, maar deze regel werkt niet in alle situaties." Hij gebruikt een paar voorbeelden om te laten zien hoe raar het wordt.

1. De "Willekeurige Geschiedenis" (De Status Quo Bias)

Stel je voor dat je twee medicijnen hebt, A en B.

Scenario 1: A is oud (1926), B is nieuw (2026). De arts kiest A, omdat B te gevaarlijk is om te proberen.
Scenario 3: Nu draaien we de tijd om. B is oud (1926) en A is nieuw (2026).

Als je de Hippocratische regel volgt, kies je nu B, omdat dat het "oude" medicijn is.
Het punt: De keuze hangt af van een willekeurig historisch feit (wie er eerst is uitgevonden), niet van wat er voor de patiënt het beste is.

Metafoor: Stel je voor dat je twee auto's hebt. Auto 1 is een oude, stoffige Ford. Auto 2 is een nieuwe, snelle Tesla. De regel zegt: "Kies de Ford, want als de Tesla crasht, is dat jouw schuld. Als de Ford crasht, is dat 'het lot'."
Nu stel je je voor dat de Tesla al 100 jaar bestaat en de Ford pas gisteren is uitgevonden. Zou je dan de Tesla kiezen? Als je de regel volgt, ja. Maar dat is belachelijk. Waarom zou de keuze afhangen van de geboortedatum van de auto?

2. De "Zelfmedicatie" Valstrik

Stel je voor dat er een situatie is waarin je het medicijn niet geeft (geen behandeling). Maar de patiënt is slim en gaat het oude medicijn (A) zelf kopen bij de apotheek.

Als de arts niets doet, neemt de patiënt het oude medicijn.
Als de arts het nieuwe medicijn geeft, neemt de patiënt het nieuwe medicijn.

De auteur zegt: Als je echt "geen kwaad" wilt doen, zou je dan niet het beste medicijn moeten geven? Maar volgens de strenge Hippocratische regel (die alleen kijkt naar wat de arts direct doet), zou de arts misschien niets doen, omdat het risico van "actief ingrijpen" te groot lijkt. Dit leidt tot een keuze die eigenlijk slecht is voor de patiënt, alleen maar omdat de arts bang is voor de juridische of morele consequenties van een nieuwe actie.

De Kernboodschap

De auteur concludeert dat deze "Hippocratische Regel" (waarbij je bang bent voor nieuwe dingen) alleen werkt als de "status quo" (de huidige situatie) echt niets doen is.

Werkt het? Ja, als je kiest tussen "geen medicijn" en "een nieuw medicijn".
Werkt het niet? Nee, als je kiest tussen "een oud medicijn" en "een nieuw medicijn".

Als je de regel toepast op twee medicijnen, wordt je keuze afhankelijk van toeval (wie er eerst is uitgevonden) in plaats van van de feiten (welk medicijn redt meer mensen).

Samenvattend in één zin:
Je kunt niet zeggen dat je "geen kwaad doet" door een nieuw, beter medicijn te weigeren, alleen maar omdat het nieuw is; dat is alsof je zegt dat je een nieuwe, betere fiets niet mag nemen omdat de oude fiets al zo lang in de schuur staat. Soms is het grootste kwaad juist om niet te veranderen.

Each language version is independently generated for its own context, not a direct translation.

Hier is een gedetailleerde technische samenvatting van het artikel "Hippocratic Utility" van Tomasz Strzalecki, geschreven in het Nederlands.

Titel: Hippocratic Utility

Auteur: Tomasz Strzalecki (Harvard University)
Datum: 10 maart 2026

1. Probleemstelling

Het artikel onderzoekt de toepasbaarheid van de zogenaamde "Hippocratic Utility" in medische besluitvorming. Deze utiliteitsfunctie is onlangs voorgesteld in de literatuur (o.a. Ben-Michael et al., 2024; Christy en Kowalski, 2024) en is gebaseerd op het morele principe van de Eed van Hippocrates: "Eerst, doe geen kwaad" (primum non nocere).

De kern van deze utiliteitsfunctie is een asymmetrie in de waardering van levens:

Het vermijden van een schadelijke behandeling (een leven dat verloren gaat door een nieuwe drug) wordt zwaarder gewogen dan het niet redden van een leven door een standaardbehandeling.
Formeel wordt de utiliteitsverschil tussen een nieuwe behandeling ( $d=1$ $d = 1$ ) en een oude/standaardbehandeling ( $d=0$ $d = 0$ ) gedefinieerd als:
- $0 $als de uitkomst gelijk is ($ y_0 = y_1$).
- $+1$ als de nieuwe behandeling beter is ( $y_0 < y_1$ ).
- $-\lambda$ als de nieuwe behandeling slechter is ( $y_0 > y_1$ ), waarbij $\lambda > 1$ .

Strzalecki betwist de ethische motivatie niet, maar stelt dat de toepassingsomvang van dit beslissingscriterium beperkt is en leidt tot tegenintuïtieve en onwenselijke resultaten in specifieke scenario's.

2. Methodologie

De auteur hanteert het potentiële uitkomstenmodel (Neyman, 1923; Rubin, 1974) om het besluitvormingsprobleem te modelleren.

Situatie: Een patiënt heeft een ziekte. Er zijn twee opties: een "oude" drug ( $d=0$ ) en een "nieuwe" drug ( $d=1$ ).
Data: Uit gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's) zijn de marginale kansen bekend:
- $P(y_0 = 1) = 10\%$ (oude drug redt 10% van de levens).
- $P(y_1 = 1) = 20\%$ (nieuwe drug redt 20% van de levens).
Onzekerheid: De gezamenlijke verdeling $P$ van de potentiële uitkomsten $(y_0, y_1)$ is onbekend. De populatie wordt verdeeld in vier strata (combinaties van overleven/overlijden onder beide behandelingen). De beslissingsnemer kent alleen de marginales, niet de correlatiestructuur.
Doel: De beslissingsnemer maximaliseert de verwachte utiliteit $E_P[u(d, y_0, y_1)]$ .

Strzalecki analyseert de eigenschappen van de Hippocratic Utility door te kijken naar drie specifieke aspecten: dominantie, onbepaaldheid en status-quo bias.

3. Belangrijkste Bijdragen en Resultaten

De paper identificeert drie kritieke eigenschappen die de bruikbaarheid van de Hippocratic Utility in vraag stellen:

A. Schending van Stochastische Dominantie (Stochastic Dominance)

Als de parameter $\lambda$ (de straal voor schade) groot genoeg is, kan de beslissingsnemer kiezen voor de oude drug ( $d=0$ ), zelfs als de nieuwe drug ( $d=1$ ) statistisch gezien tweemaal zoveel levens redt.

Mechanisme: De verwachte utiliteitsverschil is $P_{01} - \lambda P_{10}$ . Zelfs als de nieuwe drug meer mensen redt ( $P_{01}$ is groot), kan de term $-\lambda P_{10}$ (de straal voor mensen die door de nieuwe drug sterven) de balans doen kantelen als $\lambda$ hoog is.
Conclusie: Dit leidt tot een schending van stochastische dominantie. De beslissing hangt af van de onbekende correlatie tussen de uitkomsten, wat resulteert in het kiezen van een objectief inferieure optie op populatieniveau.

B. Beslissingsonbepaaldheid (Choice Indeterminacy)

Wanneer alleen de marginales van de verdeling $P$ bekend zijn, biedt het criterium geen eenduidig advies.

De optimale beslissing hangt af van de onbekende correlatiestructuur (de "free parameter").
Afhankelijk van de gekozen aanname over $P$ (bijv. minimax-regret, productmaat, of specifieke correlaties), kan de optimale keuze variëren van $d=0$ tot $d=1$ .
Dit betekent dat de beslissing niet puur op de data berust, maar op extra aannames die niet empirisch onderbouwd zijn.

C. Status-quo Bias (Het Kernargument)

Dit is het belangrijkste argument van de paper. De auteur toont aan dat de Hippocratic Utility leidt tot een status-quo bias die afhangt van willekeurige historische feiten.

Scenario 1: Drug A (oud) vs. Drug B (nieuw). Met een hoge $\lambda$ kiest men voor Drug A (de "standaard").
Scenario 3: Drug B (oud, ontdekt in 1926) vs. Drug A (nieuw, ontdekt in 2026). Hier kiest men met dezelfde hoge $\lambda$ voor Drug B.
Analyse: De keuze tussen twee chemische verbindingen hangt dus af van welke er eerst ontdekt is, niet van hun intrinsieke eigenschappen of effectiviteit.
Conclusie: Een beslissingsnemer die "geen kwaad wil doen" zou niet moeten baseren op historische toevalligheden. Als de "standaard" (status-quo) verschuift, verschuift ook de beslissing, wat leidt tot inconsistente en onethische uitkomsten (het opofferen van levens puur vanwege de historische volgorde van ontdekking).

4. Discussie en Nuancering

Strzalecki maakt een onderscheid tussen verschillende besluitvormingsproblemen:

Geen interventie vs. Drug: Hier kan er een geval worden gemaakt voor Hippocratic Utility (als de status-quo "geen behandeling" is).
Drug A vs. Drug B: Hier faalt het criterium vanwege de status-quo bias.
Juridische context: De auteur wijst erop dat in sommige gevallen de asymmetrie ( $\lambda$ ) voortkomt uit juridische risico's (eisers hebben meer kans bij een actieve behandeling dan bij geen behandeling). In dat geval is de utiliteit niet moreel, maar strategisch, en leidt dit tot andere beslissingen dan in het ethische geval.

5. Significance (Betekenis)

De paper heeft een belangrijke bijdrage aan de methodologische en ethische discussie in medische besluitvorming:

Beperking van Normatieve Modellen: Het toont aan dat utiliteitsfuncties die gebaseerd zijn op morele intuïties (zoals "do no harm") niet altijd leiden tot robuuste of logisch consistente beslissingen, vooral wanneer er sprake is van onzekerheid over gezamenlijke verdelingen.
Status-quo Bias: Het introduceert een sterk argument tegen het toepassen van asymmetrische verliezen in vergelijkende studies van twee actieve behandelingen, omdat dit leidt tot arbitraire keuzes gebaseerd op historische toevalligheden.
Richting voor Toekomstig Onderzoek: Het suggereert dat als men asymmetrie wil behouden, dit moet gebeuren via een definitie van utiliteit die onafhankelijk is van de "standaard" optie (bijv. direct over de stoffen zelf), maar zelfs dan blijven schendingen van stochastische dominantie een fundamenteel probleem.

Kortom, Strzalecki concludeert dat de Hippocratic Utility, hoewel ethisch aantrekkelijk in specifieke contexten (zoals interventie vs. geen interventie), te beperkt is en te veel risico's met zich meebrengt om als algemeen beslissingscriterium te dienen in complexe medische keuzes tussen twee actieve opties.