Randomized incentives to increase participation in COVID testing in rural Kenya

Een studie in het platteland van Kenia toont aan dat kleine financiële prikkels de deelname aan COVID-19-testen aanzienlijk verhogen en de kosten per getest persoon minimaliseren, waardoor de nauwkeurigheid van prevalentie-inschattingen verbetert.

De kern

🏠 De Grote COVID-Test-Feestjes in het Platteland van Kenia

Stel je voor dat je in een klein dorpje in het westen van Kenia woont. Er is een virus (COVID-19) rond, maar niemand weet precies hoeveel mensen het hebben, omdat de meeste mensen niet naar de dokter gaan of niet willen testen. Het is alsof je probeert een pot met goudvissen te tellen, maar de vissen zwemmen allemaal weg als je erbij komt.

Wetenschappers wilden weten: Hoe krijg je die vissen (de mensen) toch in het net (de test)?

Ze dachten: "Misschien helpt het als we een beloning geven." Maar hoeveel? Te weinig en niemand komt. Te veel en het kost te veel geld. Om dit uit te vinden, deden ze een groot experiment.

🎁 Het Experiment: De Drie Soorten "Snoepjes"

De onderzoekers gingen van deur tot deur in 12 dorpen. Ze boden mensen gratis COVID-tests aan, maar ze deden het met een twist: ze gaven geld als beloning. Ze verdeelden de huishoudens in drie groepen, net als bij een spelletje met drie verschillende prijzen:

1. Groep A: Krijgt een klein snoepje (200 Keniaanse shilling, ongeveer €1,85).
2. Groep B: Krijgt een middelgroot snoepje (350 shilling, ongeveer €3,20).
3. Groep C: Krijgt een groot snoepje (700 shilling, ongeveer €6,50).

Het doel was om te zien of een groter snoepje meer mensen overhaalde om te testen.

🚪 Wat gebeurde er? (De Resultaten)

1. De "Beschikbaarheid"-muur
Het bleek dat het grootste probleem niet was dat mensen geen zin hadden, maar dat ze er gewoon niet waren.

• Denk aan een postbode die een brief probeert te bezorgen. Als niemand thuis is, kun je de brief niet afgeven, hoe groot de beloning ook is.
• Ongeveer 17% van de mensen was gewoon niet thuis, zelfs niet als de onderzoekers terugkwamen. Ze waren misschien aan het werk, aan het boeren of op de markt.

2. De "Snoepjes"-effect
Van de mensen die wel thuis waren, wilden bijna iedereen (95% tot 97%) testen, ongeacht hoe groot het snoepje was.

• Conclusie: Een klein snoepje (200 shilling) was al genoeg om bijna iedereen die thuis was, enthousiast te maken.
• Het grotere snoepje (700 shilling) haalde wel iets meer mensen over, maar het verschil was klein. Het was alsof je iemand die al een snoepje wil, een hele zak snoepjes geeft: het helpt, maar het is niet nodig.

3. De "Terugkeer"-strategie
De onderzoekers kwamen een tweede keer langs bij de mensen die de eerste keer niet thuis waren.

• Dit werkte goed! Veel mensen die de eerste keer weg waren, waren de tweede keer wel thuis en wilden testen.
• Geldtip: Het was goedkoper om de eerste keer een klein snoepje te geven en een tweede keer langs te komen, dan om direct een heel groot snoepje te geven. Het grote snoepje was te duur voor het kleine extra aantal mensen dat je zo haalde.

🦠 Wat vonden ze over het virus?

Toen ze eindelijk iedereen getest hadden, zagen ze twee dingen:

1. Huidige besmetting: Weinig mensen hadden het virus op dat moment (ongeveer 0,3%).
2. Oude besmetting: Veel mensen hadden het virus in het verleden gehad (ongeveer 8,6%), te zien aan antilichamen in hun bloed.

Het verrassende detail:
De mensen die alleen wilden testen als ze het grote snoepje kregen, bleken vaker het virus te hebben dan de mensen die al met het kleine snoepje kwamen.

• De metafoor: Stel je voor dat je een visnet gooit. De mensen die direct komen (met het kleine snoepje) zijn de makkelijke vissen. De mensen die wachten op het grote snoepje, zijn de vissen die dieper in het water zwemmen. Die "diepere" vissen bleken vaker besmet te zijn.
• Gevolg: Als ze alleen het kleine snoepje hadden gegeven, hadden ze een beetje te weinig besmettingen gevonden. De cijfers waren een beetje te laag, omdat de "moeilijkste" mensen (die het virus vaker hadden) niet kwamen.

💡 De Grote Les voor de Wereld

Dit onderzoek leert ons drie belangrijke dingen, vertaald naar het dagelijks leven:

1. Kleine beloningen werken vaak al wonderen. Je hoeft niet altijd de hoofdprijs te bieden om mensen te motiveren. Soms is een klein gebaar al genoeg om de deur open te krijgen.
2. Soms moet je gewoon terugkomen. Als mensen de eerste keer niet thuis zijn, is het slimmer om later terug te keren dan om direct meer geld uit te geven.
3. Let op de "onzichtbare" mensen. Als je alleen de mensen test die makkelijk te bereiken zijn, mis je misschien de groep die het hardst getroffen wordt. Om een eerlijk beeld te krijgen van een ziekte, moet je soms een beetje meer moeite (en geld) doen om die moeilijker bereikbare mensen te vinden.

Kortom: In Kenia bleek dat een klein bedrag, gecombineerd met geduld (terugkomen), de beste manier was om te weten hoeveel mensen COVID hadden. Het was goedkoper en bijna net zo effectief als het geven van een groot bedrag.

Technische samenvatting

Titel: Gerandomiseerde prikkels om deelname aan COVID-testen te verhogen in het platteland van Kenia

1. Het Probleem

Lage deelname aan publieke gezondheidstests leidt tot vertekende schattingen van ziekteprevalentie en inefficiënte toewijzing van gezondheidszorgmiddelen. Tijdens de COVID-19-pandemie bleek zelfs waar kosten geen belemmering waren, dat de deelname vaak laag was (bijv. <50% in Luxemburg en <51% in Noord-Californië). Er is weinig bewijs over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van monetaire prikkels om deelname te stimuleren, vooral in settings met beperkte middelen. Bovendien bestaat het risico op non-response bias (selectiebias), waarbij mensen die niet testen systematisch verschillen van degenen die wel testen, wat leidt tot onnauwkeurige prevalentiegegevens.

2. Methodologie

• Onderzoeksontwerp: Een cross-sectionele studie uitgevoerd in 12 dorpen in het westelijke platteland van Kenia (de provincies Vihiga en Bungoma) tussen 12 februari en 25 april 2021.
• Steekproef: Alle inwoners van 1.345 huishoudens (totaal 7.049 individuen) werden benaderd. Deelnemers waren ouder dan 3 maanden.
• Interventie (Randomisatie): Huishoudens werden willekeurig toegewezen aan een van drie niveaus van monetaire prikkels (contante beloning via M-Pesa) per persoon die instemde met testen:
  • Groep 1: KSh 200 (~$1,85)
  • Groep 2: KSh 350 (~$3,23)
  • Groep 3: KSh 700 (~$6,47)
  • Opmerking: De hoogste waarde werd gekozen om ongeveer één dag verloren loon te compenseren.
• Proces:
  • Bezoek 1: Deur-tot-deur bezoeken door getrainde enumeratoren. Als een persoon beschikbaar was, werd toestemming gevraagd.
  • Bezoek 2 (Revisite): Huishoudens die niet beschikbaar waren tijdens het eerste bezoek, kregen een tweede bezoek.
  • Testen: Deelnemers ondergingen een nasale swab voor qPCR (actieve infectie) en een droge bloedvlek (DBS) voor ELISA (antilichamen/seroprevalentie).
• Statistische Analyse: OLS-regressiemodellen met vaste effecten per dorp en enumerator, met gestandaardiseerde fouten op huishoudenniveau. Er werd gekeken naar beschikbaarheid, toestemmingspercentages en infectierates.

3. Belangrijkste Resultaten

• Deelname en Toestemming:
  • De algehele deelname was zeer hoog: 80,3% van alle geregistreerde individuen stemde toe.
  • Onder de beschikbare individuen was de toestemmingsrate extreem hoog (96,9%), wat aangeeft dat de beperkende factor vooral beschikbaarheid was (17,2% was nooit thuis), niet de bereidheid om te testen.
  • Invloed van prikkels: Het verhogen van de prikkel van KSh 200 naar KSh 700 leidde tot een stijging van de algehele toestemmingsrate van 78,2% naar 81,9% (+3,8 procentpunten). Dit effect was voornamelijk gedreven door een toename in beschikbaarheid (mensen waren vaker thuis) en een lichte toename in toestemming onder aanwezigen.
  • Revisites: Bezoeken die plaatsvonden nadat mensen eerst niet thuis waren, verhoogden de algehele toestemmingsrate aanzienlijk. Bij revisites was de toestemmingsrate onder aanwezigen bijna 99%.
• Kosteneffectiviteit:
  • De marginaal kosten per extra toestemming waren het laagst bij het verhogen van de prikkel van KSh 200 naar KSh 350, en het hoogst bij KSh 350 naar KSh 700.
  • Het verhogen van de prikkel naar KSh 700 bleek niet kosteneffectief in deze steekproef, omdat de lage prikkel (KSh 200) al leidde tot zeer hoge deelname. Revisites met de lage prikkel waren kosteneffectiever dan eerste bezoeken met een hoge prikkel.
• Infectieprevalentie:
  • Actieve infectie (qPCR): 0,3% (95% BI: 0,2 - 0,5).
  • Cumulatieve infectie (ELISA/antilichamen): 8,6% (95% BI: 7,7 - 9,6).
  • Non-response bias: Er was een significant verschil in infectierates tussen de groepen. Individuen in de KSh 700-groep hadden een iets hogere kans op een positieve test (ongeveer 2,5 procentpunt hoger dan de KSh 200-groep). Dit suggereert dat mensen die alleen instemden bij een hoge vergoeding, een hoger risico hadden of vaker besmet waren. Zonder de hogere prikkels zou de prevalentie dus zijn onderschat.
  • Er was geen significant verschil in infectierates tussen eerste bezoeken en revisites.

4. Kernbijdragen

1. Evidentie voor lage-inkomenssettings: Het paper levert robuust bewijs dat kleine monetaire prikkels (KSh 200) al leiden tot zeer hoge deelname aan gratis publieke gezondheidstesten in het platteland van Kenia.
2. Kosten-batenanalyse: Het toont aan dat "meer is niet altijd beter". Het verhogen van de prikkel boven een bepaald punt leidt tot afnemende meeropbrengst en is niet kosteneffectief als de basisdeelname al hoog is.
3. Non-response bias kwantificering: Het onderzoek demonstreert dat non-response bias kan bestaan, zelfs bij gratis testen, en dat hogere prikkels nodig kunnen zijn om specifieke subgroepen (met mogelijk een hoger infectierisico) te bereiken, waardoor de prevalentie nauwkeuriger wordt geschat.
4. Rol van beschikbaarheid: Het benadrukt dat bij huis-tot-huis testen de beschikbaarheid van de bevolking (vaak beïnvloed door landbouwseizoenen of werk) een grotere barrière is dan de bereidheid om te testen.

5. Significatie en Conclusie

De studie concludeert dat cash-prikkels een effectief instrument zijn om deelname aan publieke gezondheidstesten te verhogen en non-response bias te verminderen. Echter, in settings waar lage prikkels al leiden tot hoge deelname, zijn hogere bedragen niet kosteneffectief.

Voor toekomstige campagnes wordt aanbevolen om:

• Te focussen op strategieën om beschikbaarheid te vergroten (bijv. bezoeken op andere tijden, telefonische enquêtes, of zelftesten), aangezien dit de grootste beperkende factor is.
• Een balans te vinden in prikkels om de kosteneffectiviteit te maximaliseren.
• Bewust te zijn dat zonder adequate prikkels om specifieke groepen te bereiken, de geschatte ziekteprevalentie mogelijk te laag is.

De bevindingen zijn relevant voor beleidsmakers in laag-inkomenslanden die overwegen om prikkels in te zetten voor ziektebewaking, vaccinatiecampagnes of andere gezondheidsinterventies.