Health insurance in Nigeria: Findings from the People's Voice Survey

Een analyse van de People's Voice Survey uit 2023 toont aan dat de gezondheidsverzekering in Nigeria slechts 2% van de bevolking bereikt, voornamelijk hoger opgeleiden en welvarendere groepen, en hoewel verzekerden betere zorg en vaker preventieve screening ontvangen, blijft de dekking beperkt tot bevoorrechte lagen van de bevolking.

De kern

De Verzekings-Verhaal van Nigeria: Een Reis door een Gebroken Net

Stel je voor dat Nigeria een enorm, levendig dorp is met meer dan 215 miljoen mensen. In dit dorp is gezondheid heel belangrijk, maar het pad naar de dokter is vaak een steile, rotsachtige berg die je alleen kunt beklimmen als je veel geld in je zak hebt. Dit noemen we "uit eigen zak betalen". Voor veel mensen is deze berg te hoog, waardoor ze ziek blijven of hun spaarrekening leegmaken om te genezen.

Om dit probleem op te lossen, hebben de leiders van het dorp een idee bedacht: een verzekeringsnet. Dit net zou er voor moeten zorgen dat als je valt, je niet op de harde grond landt, maar veilig wordt opgevangen. Dit net heet de National Health Insurance Scheme (NHIS).

Maar wat blijkt uit dit nieuwe onderzoek? Het net is er wel, maar het is nog heel klein en het vangt niet de mensen op die het hardst nodig hebben.

Hier is wat de onderzoekers hebben ontdekt, vertaald in een simpel verhaal:

1. Het Net is nog te klein (En te duur)

Stel je voor dat je een gigantisch zwembad hebt (de bevolking van Nigeria) en je probeert het te vullen met een kleine emmer water (de verzekering). In 2023 bleek dat slechts 2% van de mensen een abonnement op het officiële overheidsnet (NHIS) had. Als je alle soorten verzekeringen bij elkaar telt (ook die van werkgevers of privé), is het nog maar 7%.

Wie heeft het net?
Het is alsof je een dure VIP-lounge hebt, maar de deur is gesloten voor de armen.

• Wie binnen zit: Mensen met een goede opleiding en een hoog inkomen. Het onderzoek laat zien dat als je meer geld hebt en meer diploma's, je veel grotere kans hebt om in het net te zitten.
• Wie buiten zit: Mensen met een lagere opleiding, arme mensen en mensen in de plattelandsgebieden. Het net is dus niet eerlijk verdeeld; het vangt de "veiligheid" voor de rijken, terwijl de kwetsbaren er nog steeds doorheen vallen.

2. Waar gaan ze naartoe als ze ziek zijn?

Dit is misschien wel het meest verrassende deel van het verhaal.
Je zou denken dat als je verzekerd bent, je naar de lokale, gratis kliniek gaat (de basiszorg). Maar nee!

• Zonder verzekering: Mensen zonder net gaan vaak naar de basiszorg (de kleine kliniekjes), maar daar is vaak niets of het werkt niet goed.
• Met verzekering: Mensen met een verzekering gaan juist naar de grote, dure privé-ziekenhuizen. Ze gebruiken hun verzekering als een "golden ticket" om de dure, luxe kant op te gaan.

De metafoor:
Het is alsof je een sleutel hebt voor een dure lift (privéziekenhuis), maar de trappen (de basiszorg) zijn nog steeds de enige optie voor de rest van het dorp. De verzekering zorgt er dus voor dat mensen meer zorg krijgen, maar ze sturen ze naar de verkeerde plek. In plaats van dat het net de basiszorg versterkt, omzeilt het die en duwt het mensen naar de dure kant.

3. Krijgen ze betere zorg?

Ja, en dat is goed nieuws. Mensen met een verzekering gaan vaker naar de dokter. Ze krijgen vaker hun bloeddruk gemeten, hun suikers gecontroleerd en hun tanden gekeken.

• Zonder verzekering: Veel mensen wachten tot het te laat is.
• Met verzekering: Ze gaan preventief naar de dokter.

Het probleem is echter dat dit "beter" alleen beschikbaar is voor de 7% die al een net hebben. De rest van het dorp mist deze preventieve zorg.

4. Is het net een valstrik? (Adverse Selection)

Soms denken mensen: "Misschien kopen alleen zieke mensen een verzekering, omdat ze denken dat ze het nodig hebben." Dit noemen we 'adverse selection'.
Maar in Nigeria is dit niet het geval. Mensen met een verzekering zijn niet zieker dan mensen zonder verzekering. Ze hebben net zo vaak chronische ziekten. Het verschil zit hem puur in het inkomen en de opleiding. Het is dus niet dat de zieken het net kopen; het is dat de rijken het net kopen.

Wat betekent dit voor de toekomst?

Het verhaal eindigt met een boodschap van hoop, maar ook met een waarschuwing.
Nigeria heeft onlangs nieuwe wetten gemaakt om het net groter te maken en zelfs verplicht te stellen voor iedereen. De cijfers tonen aan dat er nu al 19 miljoen mensen zijn geregistreerd (een enorme sprong!), maar de data uit 2023 laat zien dat het systeem nog niet klaar is.

De les voor de leiders:
Het is niet genoeg om alleen het net te vergroten. Je moet ook zorgen dat:

1. Het net ook de armen bereikt (niet alleen de rijken).
2. Het net mensen naar de goede plek stuurt (naar de basiszorg, niet alleen naar de dure ziekenhuizen).
3. De basiszorg (de kleine klinieken) zo goed is dat mensen willen daar naartoe gaan, ook als ze verzekerd zijn.

Kortom:
Nigeria probeert een groot, veiligheidsnet te bouwen voor zijn bevolking. Op dit moment vangt het net alleen de mensen die al hoog genoeg springen om erin te komen. De uitdaging voor de toekomst is om het net zo laag en breed te maken dat het iedereen vangt, en om te zorgen dat het net mensen naar de juiste plek in het ziekenhuis leidt, zodat niemand meer door de gaten valt.

Technische samenvatting

Probleemstelling en Achtergrond

Nigeria speelt een cruciale rol bij het bereiken van de Duurzame Ontwikkelingsdoelstellingen (SDG's), met name SDG 3.7 (universele gezondheidsdekking). Het land kampt echter met ernstige uitdagingen in het gezondheidssysteem, waaronder chronische onderfinanciering van de publieke sector en zeer hoge out-of-pocket-uitgaven (OOPE) voor burgers. Een recente commissie van The Lancet benadrukte dat deze factoren grote hindernissen vormen.

Om deze kloof te dichten, heeft Nigeria de afgelopen decennia verschillende hervormingen doorgevoerd, zoals de National Health Act (2014) en de National Health Insurance Authority Act (2022). Het doel was om de dekking van het National Health Insurance Scheme (NHIS) te vergroten en universele dekking te bereiken. Echter, tot nu toe was er beperkt empirisch bewijs over de daadwerkelijke omvang van de verzekeringsdekking in 2023, de demografische kenmerken van verzekerden, en de impact van verzekering op toegang tot en gebruik van gezondheidszorg. Bestaande data (zoals de Demografische en Gezondheidsenquête uit 2018) toonden aan dat slechts 3% van de volwassenen verzekerd was, maar de huidige situatie na de recente hervormingen was onduidelijk.

Methodologie

De auteurs gebruikten data uit de eerste ronde van de People's Voice Survey (PVS), een nieuw, voornamelijk mobiel-gebaseerd enquête-instrument dat is ontworpen om de stemmen van burgers direct te integreren in de meting van gezondheidssysteemprestaties.

• Datacollectie: De enquête werd uitgevoerd in juni en juli 2023 in Nigeria met een totale steekproefgrootte van 2.555 respondenten.
• Steekproef: Er werd gebruikgemaakt van een random digit dialing (RDD) methode. De interviews vonden plaats in meerdere talen (Hausa, Igbo, Pidgin, Yoruba en Engels).
• Weigering en Bias: Hoewel mobiele telefoonsurveys vaak een bias hebben richting hogere sociaaleconomische groepen, werden de PVS-data hergewogen op basis van onderwijs, leeftijd, regio en geslacht om een representatieve afbeelding te krijgen van de volwassen bevolking van Nigeria.
• Analyse:
  • Beschrijvende statistieken: Om de verdeling van verzekeringsstatus en demografische kenmerken in kaart te brengen.
  • Logistische regressie: Multivariate modellen werden gebruikt om de associaties te schatten tussen verzekeringsstatus (NHIS, particuliere verzekering, geen verzekering) en uitkomsten zoals:
    • Socio-economische determinanten (inkomen, onderwijs, regio).
    • Gebruik van zorg (primaire vs. secundaire zorg, publiek vs. privaat).
    • Ontvangst van preventieve screenings (bloeddruk, cholesterol, bloedsuiker, tanden, ogen).
    • Zelfgerapporteerde gezondheid en chronische aandoeningen.
  • Controlevariabelen: De modellen controleerden voor urbanisatie, geslacht, leeftijd, regio en inkomenspercentielen.

Belangrijkste Resultaten

1. Verzekeringdekking en Determinanten

• Lage dekking: In 2023 had slechts 7% van de Nigeriaanse bevolking enige vorm van gezondheidsverzekering.
  • Particuliere verzekering: 3,6%
  • Publieke verzekering (NHIS): 1,7%
  • Gemeenschapsgebaseerde verzekering: <2%
• Socio-economische bias: Er is een sterke correlatie tussen hogere sociaaleconomische status en verzekeringsdekking.
  • Onderwijs: Hoger onderwijs is de sterkste voorspeller. De odds ratio (OR) voor NHIS-dekking bij mensen met secundair of hoger onderwijs is 5,86 (95% BI 3,0–11,3) vergeleken met lager opgeleiden.
  • Inkomen: Hoger inkomen is significant geassocieerd met zowel NHIS als particuliere verzekering.
  • Gezondheid: Chronische ziekte of een slechte zelfgerapporteerde gezondheid waren niet geassocieerd met een hogere kans op verzekering, wat suggereert dat er geen sprake is van "adverse selection" (mensen die zich verzekeren omdat ze ziek zijn).

2. Toegang tot en Gebruik van Zorg

• Verschuiving in zorggebruik: Verzekerden gebruiken minder vaak publieke eerstelijnszorg (primaire zorg) en vaker particuliere secundaire zorg (ziekenhuizen).
  • Slechts 2% van de NHIS-verzekerden en 0% van de particuliere verzekerden gebruiken een publieke eerstelijnspraktijk als vaste zorgbron, tegenover 15% van de niet-verzekerden.
  • Daarentegen gebruiken 41% (NHIS) en 47% (particulier) particuliere secundaire zorg als vaste bron, vergeleken met 21% van de niet-verzekerden.
• Zorgintensiteit: Verzekerden hebben significant meer contact met zorginstellingen en vaker een ziekenhuisopname gehad in het afgelopen jaar dan niet-verzekerden.

3. Preventieve Zorg

• Verzekerden hebben significant hogere scores voor preventieve screenings (bloeddruk, cholesterol, bloedsuiker, tanden, ogen) dan niet-verzekerden, zelfs na correctie voor leeftijd en inkomen.
  • Bijvoorbeeld: 93% van de NHIS-verzekerden (>40 jaar) had een bloeddrukmeting, tegenover 63% van de niet-verzekerden.

4. Zelfgerapporteerde Gezondheid

• Er was geen statistisch significant verschil in zelfgerapporteerde gezondheid of prevalentie van chronische aandoeningen tussen verzekerden en niet-verzekerden. Dit bevestigt dat de verzekerde groep niet per se "ziekter" is dan de niet-verzekerde groep.

Bijdragen en Significantie

Technische Bijdrage:
Dit onderzoek biedt het eerste landelijke, representatieve beeld van de gezondheidsverzekering in Nigeria na de recente hervormingen (NHIA Act 2022), gebruikmakend van een innovatieve, mobiele dataverzameling (PVS). Het vult een cruciale datakloof op tussen de oude Demografische Gezondheidsenquête en de huidige beleidsontwikkelingen.

Beleidssignificantie:

1. Inequiteit: De huidige verzekeringssystemen (zowel publiek als particulier) zijn niet effectief gericht op de armste en meest kwetsbare bevolkingsgroepen. Ze versterken eerder bestaande ongelijkheden, aangezien vooral hoogopgeleiden en mensen met hoger inkomen toegang hebben.
2. Systeemfragmentatie: Het feit dat verzekerden massaal overstappen naar particuliere secundaire zorg in plaats van publieke eerstelijnszorg, wijst op een falend primair zorgsysteem. Dit dreigt de publieke sector verder te verzwakken en de kosten te verhogen, in plaats van de beoogde "pro-poor" interventies te faciliteren.
3. Noodzaak van dwang en monitoring: De resultaten onderstrepen het belang van de nieuwe verplichte verzekeringsbepalingen in de NHIA Act 2022. Vrijwillige inschrijving leidt blijkbaar niet tot brede dekking.
4. Rol van PVS: Het artikel demonstreert dat snelle, mobiele enquêtes zoals de PVS waardevolle instrumenten zijn voor beleidsmakers om voortgang te monitoren en de effectiviteit van hervormingen in real-time te evalueren.

Conclusie:
Hoewel Nigeria ambitieuze hervormingen heeft doorgevoerd om universele gezondheidsdekking te bereiken, blijft de dekking in 2023 laag en ongelijk verdeeld. Verzekering leidt wel tot meer en betere toegang tot zorg (vooral preventie en secundaire zorg), maar dit komt ten goede aan een bevoorrechte minderheid. Zonder verdere beleidsinterventies om de kwaliteit van de publieke eerstelijnszorg te verbeteren en de dekking voor de informele sector te vergroten, zullen de bestaande ongelijkheden in het Nigeriaanse gezondheidssysteem waarschijnlijk blijven bestaan of verergeren.