Exploring local government public health grant spending by health indicators, time and deprivation strata: an ecological study in England

Deze ecologische studie in Engeland toont aan dat er geen duidelijke relatie bestaat tussen de gezondheidsbehoeften van de bevolking en de verdeling van de publieke gezondheidsbegroting, aangezien bezuinigingen vaak onevenredig zwaar drukten op armere gebieden en uitgaven lijken te worden bepaald door andere factoren dan de daadwerkelijke behoefte.

De kern

De Grootte van de Pot: Een Verhaal over de Engelse Gezondheidsgeldpot

Stel je voor dat de lokale overheden in Engeland een grote, gezamenlijke gezondheidsgeldpot hebben. Deze pot wordt gevuld door de centrale overheid. Het doel van dit geld is om de gezondheid van de mensen in de buurt te verbeteren: denk aan gezondheidschecks, hulp bij roken, steun bij drugsproblemen, en programma's voor kinderen.

Het Probleem: De Pot wordt Steeds Kleinere
In de afgelopen jaren is er een groot probleem ontstaan. De centrale overheid heeft de inhoud van deze pot met 26% verkleind. Het is alsof je een taart hebt, en je snijdt er elk jaar een flink stuk af, terwijl de mensen die er van moeten eten juist hongeriger worden.

Wat erger is: deze verkleining is niet eerlijk verdeeld. De armere steden (waar de mensen het zwaarst hebben) kregen oorspronkelijk meer geld per persoon, omdat hun problemen groter waren. Maar omdat de korting een vast percentage was, hebben deze armere steden nu de grootste absolute verliezen geleden. Het is alsof iemand die al een klein broodje heeft, er nog een flink stuk van moet afgeven, terwijl iemand met een groot broodje slechts een klein kruimeltje kwijtraakt.

De Vraag van de Onderzoekers
De onderzoekers (Estera en haar team) vroegen zich af: "Als de pot kleiner wordt, hoe verdelen de lokale bestuurders dan het overgebleven geld?"

Verwacht je dat ze het geld verdelen op basis van wat er nodig is?

• Als er veel mensen roken, gaan ze meer geld steken in stop-rokerprogramma's?
• Als er veel kinderen zijn met overgewicht, gaan ze meer investeren in gezonde voeding?
• Of verdelen ze het geld op een andere manier?

De Methode: Een Kookpotten-Analogie
Om dit te onderzoeken, keken ze naar de boekhouding van 146 steden tussen 2017 en 2023. Ze gebruikten een slimme statistische methode (compositional regression).

Stel je voor dat de geldpot een kookpot is met 21 verschillende ingrediënten (de verschillende gezondheidsdiensten). Als je meer water (geld) aan de soep toevoegt, moet je ergens anders minder water uit halen, omdat de pot maar één grootte heeft. De onderzoekers keken niet alleen naar één ingrediënt, maar naar hoe de verhouding tussen alle ingrediënten veranderde. Ze keken ook naar "indicatoren van honger" (zoals cijfers over roken, drugs, obesitas) om te zien of de kok (de lokale overheid) echt kookte op basis van de honger van de mensen.

Wat Vonden Ze? De Verbinding Ontbreekt
De resultaten waren verrassend en een beetje zorgwekkend:

1. Geen duidelijke link: Er was geen sterke relatie tussen de problemen in een stad en waar het geld naartoe ging. Als de "honger" (bijvoorbeeld drugsproblemen) groter werd, werd er niet automatisch meer geld naar die specifieke pot gestoken.
2. Andere factoren zijn leidend: Het leek erop dat de bestuurders het geld verdeelden op basis van:
   • Gewoonte: "We hebben dit de afgelopen jaren altijd zo gedaan, dus we doen het zo."
   • Andere prioriteiten: "We moeten eerst de wegen repareren of de scholen betalen."
   • Financiële druk: "We hebben geen keuze, we moeten ergens op bezuinigen."
3. De armste steden lijden het meest: De armere gebieden kregen vaak de diepste cuts, terwijl hun gezondheidsproblemen juist toenamen. Het enige waar ze op bespaarden was bij de allerarmste kinderen (0-5 jaar), de bescherming tegen ziektes en de geestelijke gezondheid. Maar op andere gebieden, zoals alcohol- en drugsbehandeling, zagen ze dat de problemen toenamen terwijl het geld juist afnam.

De Conclusie: De Receptuur Moet Hergeschreven
De onderzoekers concluderen dat het huidige systeem niet werkt zoals het zou moeten. Het geld wordt niet strategisch ingezet op basis van wat de mensen echt nodig hebben.

Het is alsof een kok een recept volgt dat al 10 jaar oud is, terwijl de gasten in de tussentijd veranderd zijn en nu andere dingen nodig hebben. Omdat de verdeling van het geld niet klopt met de werkelijke gezondheidsbehoeften, roepen de onderzoekers op om de formule voor het verdelen van het geld opnieuw te bekijken.

Kort samengevat:
De lokale overheden in Engeland krijgen steeds minder geld om de gezondheid van de bevolking te beschermen. Ze verdelen dit krappe geld niet slim op basis van de grootste gezondheidsproblemen (zoals drugs, alcohol of overgewicht), maar houden vast aan oude gewoontes en andere prioriteiten. Hierdoor worden de armste gebieden, die het hardst nodig hebben, het zwaarst getroffen. De boodschap is: We moeten de verdeling van het geld opnieuw uitvinden, zodat het geld daar terechtkomt waar het het hardst nodig is.

Technische samenvatting

Titel:

Onderzoek naar de besteding van de lokale overheidsgoederen voor volksgezondheid in Engeland: een ecologische studie op basis van gezondheidsindicatoren, tijd en ontnemingsschalen.

1. Probleemstelling en Achtergrond

Lokale overheden in Engeland ontvangen een door de centrale overheid geborgde subsidie (de 'Public Health Grant') om diensten voor de volksgezondheid te financieren. Sinds het belastingjaar 2015/16 is deze subsidie per hoofd van de bevolking met 26% in reële termen verlaagd. Deze bezuinigingen zijn uitgevoerd zonder aanpassing voor lokale behoeften, wat heeft geleid tot disproportioneel grote absolute bezuinigingen in de meest ontegenzeggelijke (depriveerde) gebieden.

Hoewel er studies zijn gedaan naar de impact van deze bezuinigingen op specifieke gezondheidsuitkomsten, ontbreekt er inzicht in hoe lokale teams de krimpende begroting verdelen over verschillende functies van de volksgezondheid en of deze verdelingsbeslissingen worden gestuurd door veranderingen in de populatiegezondheid (zoals stijgende obesitas of druggerelateerde sterfte). De huidige toewijzingsformule is niet bijgewerkt sinds 2012/13 en houdt geen rekening met de actuele lokale gezondheidsprofielen.

2. Methodologie

Dit onderzoek is een longitudinale ecologische studie uitgevoerd op 146 bovenliggende lokale autoriteiten (upper-tier local authorities) in Engeland.

• Data: Gegevens over de omzetuitgaven en financiering zijn verkregen van het Ministerie van Huisvesting, Gemeenschappen en Lokale Overheid (MHCLG) voor de jaren 2017/18, 2018/19, 2019/20 en 2022/23. De jaren 2020/21 en 2021/22 zijn uitgesloten vanwege de verstoringen door de COVID-19-pandemie.
• Uitkomstmaat: De verdeling van de subsidie over 21 verschillende rapportagecategorieën (functies) van de volksgezondheid.
• Verklarende variabelen (Behoefte-indicatoren): Voor elke uitgavencategorie is een specifieke proxy voor vraag/behoeften geselecteerd (bijv. prevalentie van obesitas bij kinderen voor uitgaven aan kinderopvoeding, rookprevalentie voor stop-met-roken diensten).
• Statistische Analyse:
  • Omdat de totale subsidie een vast bedrag is dat over verschillende categorieën wordt verdeeld (compositional data), is een compositional regression model gebruikt.
  • De data zijn getransformeerd naar isometrische log-ratio (ilr) coördinaten om de inherente afhankelijkheid tussen de categorieën (een stijging in de ene categorie betekent een daling in een andere) te verwerken.
  • Er is een Multivariate Analysis of Variance (MANOVA) uitgevoerd om de associatie tussen de behoeftindicatoren (met een tweejarig tijdslag) en de samenstelling van de uitgaven te testen.
  • Pillai's Trace werd gebruikt als statistiek voor het effectgrootte.
  • Het model is gecorrigeerd voor verstorende factoren zoals het Index of Multiple Deprivation (IMD) kwintiel, urbanisatiegraad, jaar van uitgave en demografische samenstelling.

3. Belangrijkste Bijdragen

• Methodologische innovatie: Dit is het eerste onderzoek dat compositional regression toepast op de verdeling van publieke gezondheidsfondsen, waardoor de onderlinge correlaties tussen uitgavencategorieën correct worden meegenomen.
• Uitgebreide analyse: In tegenstelling tot eerdere studies die zich richtten op geïsoleerde functies, analyseert deze studie de verdeling van de totale subsidie over meerdere functies en onthult de relatie met diverse gezondheidsindicatoren.
• Ontmaskering van allocatiepatronen: Het onderzoek biedt empirisch bewijs dat de huidige verdelingsbeslissingen niet primair worden gedreven door actuele gezondheidsbehoeften.

4. Resultaten

• Algemene trend: De bezuinigingen op de volksgezondheidssubsidie waren wijdverbreid. Alleen in drie categorieën bleef de uitgave over alle ontnemingsschalen (IMD-kwintielen) heen behouden: niet-gereglementeerde diensten voor kinderen van 0-5 jaar, gezondheidsbescherming en openbare geestelijke gezondheidszorg.
• Ongebalanceerde impact: In de meest ontegenzeggelijke gebieden waren de absolute bezuinigingen vaak groter, ondanks een hogere behoefte aan diensten.
• Gebrek aan correlatie met behoeften:
  • De multivariate regressie toonde aan dat er een beperkte relatie is tussen de indicatoren van gezondheidsbehoeften en de verdeling van de uitgaven.
  • Hoewel de meeste indicatoren statistisch significant waren, verklaarden ze slechts 23% van de variatie in de uitgavensamenstelling.
  • De sterkste determinanten voor de verdeling van de fondsen waren urbanisatie en IMD-kwintiel (sociale ongelijkheid), niet de specifieke gezondheidsindicatoren (zoals rookprevalentie of obesitas).
  • Er was geen duidelijke link gevonden tussen stijgende ziektelast (bijv. alcohol- en drugsgerelateerde sterfte) en een toename van de daarvoor bestemde middelen.
• Sensitiviteitsanalyses: Het veranderen van de tijdslag (1, 2 of 3 jaar) veranderde de resultaten niet significant, wat suggereert dat uitgavenbeslissingen niet reageren op behoeftindicatoren.

5. Betekenis en Conclusie

De studie concludeert dat er geen duidelijke relatie bestaat tussen potentiële indicatoren van gezondheidsbehoeften en de daadwerkelijke besteding van de volksgezondheidssubsidie per categorie. Beslissingen over uitgaven lijken eerder te worden gestuurd door historische uitgavenpatronen, bredere lokale prioriteiten en financiële druk dan door de actuele gezondheidstoestand van de bevolking.

Implicaties voor beleid:

• De huidige formule voor de toewijzing van de volksgezondheidssubsidie moet worden herzien om beter te aligneren met lokale gezondheidsbehoeften.
• Zonder een herziening van de financieringsformule zullen lokale teams moeite hebben om strategisch te investeren in gebieden met de grootste gezondheidsproblemen, wat de bestaande gezondheidsongelijkheden kan verergeren.
• De auteurs pleiten voor kwalitatief vervolgonderzoek om de specifieke factoren te begrijpen die lokale teams beïnvloeden bij hun budgettaire keuzes.

Kortom, de huidige bezuinigingen en de verdeling daarvan lijken niet te reageren op de toenemende last van vermijdbare ziekten, wat wijst op een structureel tekort in de beleidsmechanismen voor toewijzing van publieke gezondheidsmiddelen in Engeland.