Comparative evaluation of HIV testing interventions for men who have sex with men in the Netherlands: insights for a low-incidence setting

Een simulatiestudie in Nederland concludeert dat de combinatie van HIV-testen bij binnenkomende migranten en een verhoogde testfrequentie (om de zeven maanden) onder alle mannelijke sekspartners de meeste nieuwe HIV-infecties kan voorkomen, wat aantoont dat de huidige risicocriteria voor testen moeten worden verruimd.

De kern

De Grote Plaatje: Een Lekkende Boot in Rustig Water

Stel je voor dat de verspreiding van HIV onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) in Nederland een boot is die langzaam door een rustig meer vaart. De afgelopen jaren is de boot flink gerepareerd: er zijn nieuwe medicijnen (zoals PrEP en ART) en meer mensen krijgen hulp. De "lekken" (nieuwe besmettingen) zijn veel kleiner geworden dan voorheen.

Maar er is nog steeds een klein lekje. En dat is het probleem waar dit onderzoek over gaat. De onderzoekers keken naar twee specifieke manieren om dat lekje te dichten:

1. De nieuwe passagiers: Mensen die net het land binnenkomen (immigranten).
2. De huidige bemanning: Mensen die al in Nederland wonen.

Het Onderzoek: Twee Manieren om te Vissen

De onderzoekers hebben een slim computermodel gebruikt (een soort "digitale simulatie") om te kijken welke strategie het beste werkt om nieuwe besmettingen te voorkomen. Ze stelden zich twee hoofdvragen:

1. De "Luchthaven-Check" (Immigranten)
Stel je voor dat elke keer als een nieuwe passagier aan boord komt (een immigrant die MSM is), ze een snelle test krijgen.

• Het idee: Als iemand HIV heeft meegebracht vanuit het buitenland, kunnen we dat direct opvangen voordat ze aan land gaan en contact maken met anderen.
• Het resultaat: Dit helpt zeker! Als je dit doet, kun je een aantal besmettingen voorkomen. Maar het is alsof je een emmertje water uit de boot schept: het helpt, maar het is niet genoeg om de boot volledig droog te houden als er ook vanbinnen lekken zijn.

2. De "Regelmatige Controle" (Inwoners)
De tweede strategie is om de mensen die al in de boot zitten (de inwoners) vaker te laten testen.

• Het idee: In plaats van alleen te testen als je denkt dat je risico loopt (bijvoorbeeld als je veel verschillende partners hebt), laten we iedereen vaker testen. Stel: elke 7 maanden.
• Het resultaat: Dit bleek het meest effectief. Het is alsof je de hele boot grondig inspecteert en alle kleine lekjes direct dichtplakt. Door vaker te testen, worden mensen sneller ontdekt, beginnen ze eerder met medicijnen en verspreiden ze het virus niet meer.

De Grootste Overwinning: De Combinatie

De onderzoekers ontdekten dat de beste strategie een combinatie is van beide:

• Test de nieuwe passagiers bij binnenkomst (de immigratie-check).
• EN zorg dat de huidige bemanning vaker (om de 7 maanden) een test doet.

Dit is als het hebben van een dubbele beveiliging: je vangt de problemen op bij de ingang én je houdt de binnenkant van de boot constant schoon.

Een Belangrijk Nieuw Inzicht: "Risico" is Anders dan We Dachten

Een van de belangrijkste ontdekkingen in dit onderzoek is een verrassend feitje:
Veel mensen denken dat je alleen getest moet worden als je veel seksuele partners hebt. Maar het model laat zien dat dit niet helemaal klopt.

• De Vergelijking: Stel je voor dat je alleen de mensen controleert die een "rood shirt" dragen (veel partners). Maar wat als iemand een "blauw shirt" draagt (weinig partners), maar al lang HIV heeft en het niet weet? Die persoon wordt over het hoofd gezien.
• De Leer: In een land waar HIV al zeldzaam is (zoals Nederland), zitten de besmettingen vaak verstopt bij mensen die niet denken dat ze risico lopen. Als we alleen kijken naar mensen met veel partners, missen we een groot stuk van de oplossing. Door iedereen vaker te testen, vinden we deze "verborgen" gevallen sneller.

Wat Betekent Dit voor Ons?

Kort samengevat:

• Niet alleen focussen op "risicogroepen": We moeten niet alleen wachten tot mensen met veel partners zich melden.
• Vaker testen: Als we de norm voor testen verlagen (bijvoorbeeld elke 7 maanden voor iedereen), vinden we het virus sneller.
• Nieuwkomers niet vergeten: Het is slim om ook nieuwe mensen in het land direct een test te bieden.
• Samenwerking werkt: De combinatie van beide strategieën is de winnaar.

Het is alsof je een tuin onderhoudt: je kunt alleen de onkruiden verwijderen die je direct ziet (de mensen met veel partners), maar als je de hele tuin grondig schoont (iedereen vaker testen) én de poort bewaakt (immigranten testen), blijft je tuin het langst gezond.

Conclusie: Om HIV in Nederland verder terug te dringen, moeten we breder kijken dan alleen de "obvious" risico's en zorgen dat testen normaal en frequent wordt voor iedereen, inclusief nieuwe inwoners.

Technische samenvatting

Hieronder volgt een gedetailleerde technische samenvatting van het onderzoekspaper "Comparative evaluation of HIV testing interventions for men who have sex with men in the Netherlands: insights for a low-incidence setting", vertaald en samengevat in het Nederlands.

Probleemstelling

Hoewel het aantal nieuwe HIV-diagnoses onder mannelijke sekspartners (MSM) in Nederland aanzienlijk is gedaald, is de epidemie niet volledig onder controle en vertoont het een plateau. In 2024 werd 29% van de nieuwe diagnoses bij MSM gesteld in een laat stadium van de infectie, wat aangeeft dat de tijd tussen infectie en diagnose nog steeds te lang is.
In een setting met een lage incidentie, zoals Nederland, spelen geïmporteerde infecties (via immigratie) een steeds belangrijkere rol in het in stand houden van de transmissie. Bestaande testrichtlijnen, die vaak focussen op personen met een hoog aantal recente partners of recente SOA's, blijken mogelijk niet efficiënt genoeg om nieuwe infecties snel op te sporen in deze specifieke context. Er is behoefte aan een her-evaluatie van teststrategieën die zowel inwonende MSM als immigranten betrekken.

Methodologie

De auteurs hebben een agent-based model (ABM) ontwikkeld en uitgebreid om de HIV-transmissie onder MSM in Nederland te simuleren voor de periode 2024–2040.

• Modelstructuur: Het model omvat demografische processen (instroom, veroudering, uitstroom), een dynamisch seksueel netwerk (stabiele en niet-stabiele relaties) en epidemiologische processen (transmissie, ziekteprogressie, zorgkoppeling, ART en PrEP).
• Immigratie: Een specifiek onderdeel van het model simuleert de instroom van MSM-immigranten, waarbij een deel van deze groep al met een (ondiagnoseerde) HIV-infectie arriveert. De instroom is gebaseerd op statistieken van het CBS en aangepast aan de MSM-populatie.
• Calibratie: Het model is gekalibreerd op basis van surveillancedata van de Stichting HIV Monitoring (SHM) en andere bronnen (zoals EMIS-2017 en de Amsterdam Cohort Studies) voor de periode 2017–2023. Dit omvatte het afstemmen van testfrequentie per risicogroep en de instroom van nieuwe infecties.
• Scenario's: Er werden verschillende interventies gesimuleerd en vergeleken met een basisscenario (geen extra interventies):
  1. Immigranten: Eenmalig HIV-testaanbod bij binnenkomst (met verschillende opnamed percentages: 10%, 25%, 50%, 75%).
  2. Risicogroepen: Verhoging van de testfrequentie voor MSM met >5 of >10 niet-stabiele partners in de afgelopen 6 maanden.
  3. Algemene populatie: Verhoging van de testfrequentie voor de algemene MSM-populatie (niet-gebruikers van PrEP) tot een gemiddelde van elke 7 maanden.
  4. Combinatiestrategieën: Het combineren van testaanbod bij immigratie met verhoogde testfrequentie onder inwonende MSM.
• Effectiviteitsmeting: De impact werd gemeten als het cumulatieve aantal afgevoerde HIV-infecties over 15 jaar. De efficiëntie werd bepaald als het aantal extra uitgevoerde testen per afgevoerde infectie.

Belangrijkste Resultaten

1. Impact van Interventies:

   • Het aanbieden van een test bij immigratie alleen kan maximaal 94 nieuwe infecties afwenden (bij een opname van 50%), maar de onzekerheidsmarge is groot en de impact is beperkt.
   • Het verhogen van de testfrequentie in de algemene MSM-populatie tot gemiddeld elke 7 maanden had het grootste effect: tot 508 afgevoerde infecties.
   • Het richten op risicogroepen (>5 partners) met dezelfde frequentie (elke 7 maanden) resulteerde in 340 afgevoerde infecties.
   • Combinatiestrategie: De meest effectieve strategie was het combineren van testaanbod bij immigratie (50% opname) met de verhoogde testfrequentie (elke 7 maanden) in de algemene inwonende populatie. Dit leidde tot 534 afgevoerde infecties.

2. Efficiëntie:

   • Interventies die zich richten op specifieke risicogroepen (>10 of >5 partners) zijn efficiënter qua aantal testen per afgevoerde infectie (rond de 1.100–1.600 testen per infectie) dan de brede populatiestrategie (rond de 3.300 testen per infectie).
   • Echter, de absolute impact (aantal afgevoerde infecties) is bij de brede strategie aanzienlijk hoger.
   • Combinatiestrategieën bleken vaak efficiënter dan de afzonderlijke componenten ervan. Het toevoegen van testaanbod bij immigratie aan een bestaande strategie voor inwoners verbeterde de totale efficiëntie.

3. Pareto-frontier Analyse:

   • De analyse toonde aan dat er een afweging is tussen impact en efficiëntie. Voor strategieën die meer dan 500 infecties afwenden, neemt de marginale kost (aantal extra testen) sneller toe.
   • De optimale strategieën bevinden zich op de Pareto-frontier en omvatten combinaties van immigratie-testen en verhoogde testfrequentie in de residentie.

Kernbijdragen

• Integratie van immigratie: Het paper benadrukt dat in een lage-incidentie setting, infecties die via immigratie binnenkomen een significant aandeel hebben in de voortdurende transmissie en dat teststrategieën dit expliciet moeten adresseren.
• Herdefiniëren van risicocriteria: De resultaten suggereren dat het focussen op het aantal recente partners (een traditionele risicocriterium) niet voldoende is. Mensen met een langdurige, ongediagnosticeerde infectie vallen vaak buiten deze risicogroepen. Een bredere aanpak (algemene populatie) is effectiever in het afwenden van infecties, ondanks lagere efficiëntie per test.
• Combinatiestrategie: Het bewijs dat het combineren van grenscontrole-testen (bij immigratie) met verhoogde testfrequentie onder de residentie de beste resultaten oplevert, zowel qua impact als totale efficiëntie.

Significantie en Conclusie

De studie biedt onderbouwd advies voor beleidsmakers in Nederland en andere landen met een vergelijkbare lage-incidentie HIV-epidemie onder MSM.

• Beleidsoptimalisatie: Om de transmissie verder te reduceren, moet de testfrequentie onder de algemene MSM-populatie worden verhoogd (naar ongeveer elke 7 maanden), in plaats van alleen risicogroepen te targeten.
• Immigratiebeleid: Het invoeren van een vrijwillig testaanbod bij immigratie is een waardevolle aanvulling die de efficiëntie van bestaande strategieën verbetert en snellere zorgkoppeling mogelijk maakt voor migranten.
• Praktische implicatie: Hoewel de brede teststrategie meer testen vereist, is de winst in afgevoerde infecties substantieel. De auteurs pleiten voor een verschuiving van puur risicogebaseerde testen naar strategieën die ook personen bereiken die zich niet als "hoog risico" beschouwen of die niet voldoen aan de huidige criteria, om zo de late diagnoses te verminderen.

De auteurs merken op dat verdere verfijning van het model nodig is om de specifieke barrières en heterogeniteit binnen de migrantenpopulatie (zoals taal, stigma en toegang tot zorg) beter te modelleren, maar de huidige resultaten geven al een duidelijke richting voor effectieve publieke gezondheidsinterventies.