Building budgeting capacity of Health Facility Managers to enhance facility financial autonomy: lessons from Nakuru county, Kenya.

Dit onderzoek toont aan dat de bouw van begrotingscapaciteit bij gezondheidsfaciliteitsmanagers in het graafschap Nakuru, Kenia, vereist dat een meerjarige, adaptieve aanpak wordt gekozen die training combineert met gestandaardiseerde hulpmiddelen en institutionele ondersteuning, waarbij de ondersteuning moet worden afgestemd op het niveau van de faciliteit om financiële autonomie en responsieve zorgverlening te waarborgen.

De kern

Stel je voor dat een gezondheidscentrum (zoals een ziekenhuis of een klein dokterskantoor) een eigen auto heeft. Vroeger mochten ze die auto alleen gebruiken als ze eerst een lang formulier invulden bij het hoofdkantoor en wachtten tot iemand anders besliste of ze brandstof mochten kopen. Soms duurde dat te lang, en dan kon de auto niet rijden op het moment dat het echt nodig was.

In het artikel over Nakuru County in Kenia gaat het over een groot experiment om die "auto" weer zelfbesturend te maken. Ze wilden dat de managers van deze gezondheidscentra zelf hun eigen brandstof (geld) konden beheren, zodat ze sneller konden reageren op wat hun patiënten nodig hebben.

Maar er was een groot probleem: de managers waren allemaal uitstekende artsen of verpleegkundigen, maar ze hadden geen idee hoe je een auto onderhouden moet (of in dit geval: hoe je een budget maakt en geld uitgeeft). Ze wisten niet hoe ze een plan moesten schrijven, hoe ze moesten rekenen, of hoe ze zich moesten houden aan de regels van de overheid.

Hier is wat ze deden, vertaald in een simpel verhaal:

1. Het Probleem: De "Wenslijst"

De managers kregen geld, maar omdat ze niet wisten hoe ze een goed plan moesten maken, schreven ze vaak gewoon "wenslijsten" op. "We willen graag nieuwe stoelen, een nieuwe koelkast en misschien een nieuwe auto." Maar zonder een echt plan en zonder begrip van de regels, kreeg het hoofdkantoor geen vertrouwen en werd het geld niet vrijgegeven. Het was alsof je iemand een auto geeft zonder rijbewijs: het gevaar is groot dat ze er niet mee kunnen rijden of de auto kapotrijden.

2. De Oplossing: De "Rijles" in Vier Fasen

De overheid in Nakuru besloot: "We geven ze niet alleen de auto, we geven ze ook rijles!" Maar ze deden dit slim, stap voor stap, net zoals je eerst een simpele fiets leert rijden voordat je een zware vrachtwagen bestuurt.

• Fase 1: De Grote Ziekenhuizen (De Vrachtwagens)
  Ze begonnen met de grootste ziekenhuizen. Deze hadden al een beetje ervaring en hadden zelfs eigen boekhouders. Ze kregen een "rijles" over hoe ze een budget moeten maken volgens de strenge regels. Omdat ze al wat ervaring hadden, ging het hier snel goed.
• Fase 2: De Middelgrote Centra (De Bestelbussen)
  Daarna gingen ze naar de wat kleinere centra. Hier waren de managers vaak nog meer artsen dan bestuurders. De les werd aangepast: minder theorie, meer praktijk. Ze kregen ook hulp van de managers van de grote ziekenhuizen (als een soort "rijinstructeur").
• Fase 3: De Kleinste Dokterskantoren (De Fietsen)
  Dit was het moeilijkst. Hier werkt vaak maar één persoon die alles doet: hij of zij is arts, receptioniste én boekhouder. Ze hadden geen tijd om urenlang naar een les te zitten. De overheid gaf hen een heel simpel "stappenplan" en een korte, krachtige training. Ze leerden alleen het allerbelangrijkste: hoe je geld veilig uitgeeft zonder de regels te breken.
• Fase 4: De "Controlepost"
  Na de les was het niet klaar. Ze stelden een systeem op waarbij ze elke maand even keken: "Rijdt de auto nog goed? Zijn er nieuwe regels?" Zo konden ze direct helpen als er iets misging.

3. Wat Hadden Ze Leerd? (De Resultaten)

Het experiment werkte, maar niet overal even goed:

• Bij de grote ziekenhuizen ging het fantastisch. Ze maakten goede plannen, kregen hun geld snel en konden dingen kopen die ze nodig hadden.
• Bij de kleine kantoren ging het trager. Niet omdat ze dom waren, maar omdat ze het te druk hadden. Ze zaten in de auto, maar hadden geen tijd om te sturen omdat ze tegelijkertijd de patiënten moesten behandelen. Het was alsof je iemand vraagt om te racen terwijl hij ook nog moet koken.

4. De Grote Les voor Iedereen

Het verhaal van Nakuru leert ons drie belangrijke dingen:

1. Geen "Eén maat past iedereen": Je kunt niet dezelfde rijles geven aan iemand die een fiets rijdt als aan iemand die een vrachtwagen rijdt. Je moet de training aanpassen aan de situatie.
2. Oefening baart kunst: Het is niet genoeg om één keer een les te geven. Je moet blijven oefelen en controleren.
3. Politieke steun is nodig: De burgemeester (de Gouverneur) wilde dit echt. Als de leiders niet meewerken, blijft de auto in de garage staan.

Kortom: Om gezondheidszorg goed te laten werken, moet je de mensen die er werken niet alleen geld geven, maar ze ook de vaardigheden geven om dat geld slim en veilig uit te geven. En je moet ze daarbij helpen, net zoals een rijinstructeur die naast je zit terwijl je leert rijden.

Technische samenvatting

Titel: Opbouw van budgetteringscapaciteit bij managers van gezondheidsfaciliteiten om financiële autonomie te versterken: lessen uit het district Nakuru, Kenia

1. Het Probleem

Financiële autonomie voor gezondheidsfaciliteiten is een vorm van fiscale decentralisatie die faciliteiten in staat stelt inkomsten te behouden en te besteden aan hun eigen prioriteiten, wat zorgt voor meer responsiviteit, verantwoording en efficiëntie. In Kenia, na de invoering van de gedecentraliseerde overheid in 2010 en de recente Facility Improvement Financing (FIF) Act van 2023, mogen faciliteiten hun eigen inkomsten behouden. Echter, volgens de Public Financial Management (PFM) Act van 2012 en de FIF-Act, moeten deze uitgaven vooraf worden gebudgetteerd en goedgekeurd.

De kernproblemen zijn:

• Gebrek aan competentie: De meeste managers van gezondheidsfaciliteiten zijn klinisch personeel (artsen, verpleegkundigen) met weinig tot geen training in budgettering, inkoop of financiële beheer.
• Onrealistische budgetten: Zonder kennis worden budgetten vaak gezien als "wenslijsten" zonder zicht op de werkelijke financiële kaders.
• Politieke en structurele barrières: In sommige regio's wordt autonomie beperkt door politieke weerstand of gebrek aan capaciteit om de vereiste PFM-compliance te garanderen.
• Specifieke uitdagingen in Nakuru: Hoewel Nakuru al enige autonomie behield, ontbrak het aan gestructureerde capaciteitsopbouw om managers in staat te stellen verantwoorde budgetten op te stellen voor diverse inkomstenbronnen (overheidsallocaties, verzekeringen, contante betalingen).

2. Methodologie

Het onderzoek volgt een kwalitatieve casestudy-aanpak in het district Nakuru, Kenia.

• Datacollectie: Gebruik van participantobservatie (onderzoekers waren geïntegreerd in het districtgezondheidssysteem en betrokken bij de planning en uitvoering) en documentanalyse (beleidsdocumenten, budgettemplates, verslagen).
• Tijdsbestek: Datacollectie vond plaats tussen maart 2025 en december 2025.
• Analyse: Een procesevaluatie werd toegepast om de motivatie, implementatie, vroege uitkomsten en de rol van de context te analyseren. De data werden getrianguleerd en gecodeerd tot thema's.
• Ethische goedkeuring: Verkregen van AMREF Kenya en NACOSTI.

3. Belangrijkste Bijdragen en Interventie

De studie documenteert een gefaseerde capaciteitsopbouwinterventie die specifiek is ontworpen voor de context van Nakuru. De interventie bestond uit vier fasen:

1. Fase 1 (Niveau 4 en 5 faciliteiten): Focus op grotere ziekenhuizen die al enige ervaring hadden. Er werd gewerkt aan sensitivering, training in PFM/FIF-wetgeving, en de invoering van gestandaardiseerde budgettemplates.
2. Fase 2 (Niveau 3 faciliteiten): Uitbreiding naar gezondheidscentra. De training werd aangepast (vereenvoudigd) omdat deze faciliteiten vaak geen dedicated accountants hebben. Er werd ingezet op mentoring door personeel van Niveau 4/5.
3. Fase 3 (Niveau 2 faciliteiten): Intensieve sensibilisering voor dispensaria (vaak één-persoonsfaciliteiten). De training was sterk vereenvoudigd, met nadruk op praktische oefeningen en peer-learning, en betrok ook de sub-district gezondheidsmanagementteams (SCHMT).
4. Fase 4 (Institutionalisering): Implementatie van structurele mechanismen voor duurzaamheid, waaronder maandelijkse prestatiebesprekingen, monitoring van inkomsten, en een kernteam voor budgetreview.

Key Contribution: Het paper biedt een bewezen model voor de overgang van een geconsolideerde begroting naar facility-specifieke begrotingen, waarbij wordt erkend dat één "grootte past voor iedereen"-benadering niet werkt.

4. Resultaten

De uitkomsten varieerden sterk afhankelijk van het niveau van de faciliteit en de aanwezige structurele ondersteuning:

• Niveau 4 en 5: Toonden sterke verbeteringen in tijdigheid, nauwkeurigheid en naleving van PFM-vereisten. De aanwezigheid van gescheiden administratief en financieel personeel faciliteerde de toepassing van de getrainde vaardigheden.
• Niveau 3: Toonde verbetering in tijdigheid en naleving van templates, wat de goedkeuringsprocessen versnelde.
• Niveau 2 (Dispensaria): De verbeteringen waren traag. De belangrijkste beperkende factor was het gebrek aan personeel; managers moesten klinische en administratieve taken combineren, waardoor er weinig tijd was voor budgettering. De kwaliteit en tijdigheid van de budgetten bleven hier achter.
• Financiële Uitkomsten: Facilititeiten slaagden erin een deel van hun begroting (15%) toe te wijzen aan het aflossen van achterstallige rekeningen, naast de 15% voor ontwikkeling, wat een direct positief effect had op de financiële gezondheid van de faciliteiten.
• Contextuele Invloed: Politieke steun (de "Governor's Health Agenda") en de inzet van technische partners (zoals Hecta Consulting) waren cruciale succesfactoren.

5. Betekenis en Conclusie

De studie concludeert dat het opbouwen van budgetteringscapaciteit voor financiële autonomie geen eenmalige training is, maar een meerjaren, adaptieve aanpak vereist.

• Aanbevelingen:
  • Differentiatie: Ondersteuning moet worden toegesneden op het niveau van de faciliteit. Hogere niveaus hebben periodieke versterking nodig, terwijl lagere niveaus (dispensaria) continue, hands-on begeleiding en vereenvoudigde processen nodig hebben.
  • Structuur vs. Training: Training alleen is onvoldoende als structurele barrières (zoals personeelstekorten) niet worden aangepakt.
  • Monitoring: Het inbedden van routinematige monitoring en accountability-mechanismen is essentieel voor duurzaamheid.
  • Partnerschappen: Sterke leiderschap en samenwerking tussen overheid en technische partners zijn nodig om de winst te behouden.

De ervaring van Nakuru biedt waardevolle lessen voor andere regio's die decentralisatie en financiële autonomie van gezondheidsfaciliteiten willen implementeren, met name in landen met vergelijkbare uitdagingen op het gebied van PFM-compliance en capaciteitsopbouw.