Measurement Equivalence of the ASRS Across the Adult Lifespan: A Differential Item Functioning Analysis

Deze studie toont aan dat de ASRS-vragenlijst leeftijdsgebonden vertekeningen vertoont waarbij ouderen hyperactiviteit minder vaak en andere symptomen vaker melden, wat leidt tot een systematische onderschatting van ADHD bij ouderen met de huidige 6-item screener en pleit voor het gebruik van de volledige 18-item versie of leeftijdsgecorrigeerde normen.

De kern

De Kernboodschap: De "ADHD-thermometer" werkt niet voor iedereen

Stel je voor dat je een thermometer hebt om koorts te meten. Deze thermometer werkt perfect voor een kind van 10, maar als je hem op een 70-jarige houdt, geeft hij een verkeerde temperatuur aan. Hij zegt misschien dat er geen koorts is, terwijl de ouder juist heel ziek is.

Dit is precies wat deze studie ontdekte over de ASRS, de meest gebruikte "thermometer" (vragenlijst) om ADHD bij volwassenen te screenen. De onderzoekers ontdekten dat deze vragenlijst niet eerlijk is voor ouderen. Hij meet ADHD bij een 20-jarige anders dan bij een 70-jarige, zelfs als ze precies evenveel last hebben van het syndroom.

Wat deden ze?

De onderzoekers keken naar 600 mensen, verdeeld in groepen van elke 10 jaar (van 20 tot 80 jaar). Ze lieten hen de standaard vragenlijst invullen. Vervolgens keken ze met geavanceerde wiskunde naar de antwoorden om te zien of bepaalde vragen voor ouderen "anders" werkten dan voor jongeren.

Ze zochten naar wat ze DIF noemen (verschil in item-functie). In het Nederlands kunnen we dit zien als: "Vindt een oudere iemand deze vraag even relevant als een jongere, als ze beide evenveel ADHD hebben?"

De Ontdekking: Een Verhuizing van Symptomen

Het onderzoek toont aan dat ADHD niet verdwijnt als je ouder wordt, maar dat het verhuist. Het is alsof de symptomen van een luidruchtige motorfiets veranderen in een stille, maar hardwerkende computer.

1. De "Actieve" Deel (De Motorfiets):
   De vragenlijst heeft een kortere versie (Deel A) die vooral vraagt naar onrust: "Schud je met je benen?" of "Voel je je als een motor die niet kan stoppen?"

   • Wat er gebeurt: Ouderen zeggen hier veel vaker "Nee" op, zelfs als ze ADHD hebben. Hun hyperactiviteit is niet verdwenen, maar het is veranderd in een innerlijke onrust die je niet ziet.
   • Het gevolg: De thermometer (Deel A) geeft aan dat er "geen koorts" is, terwijl er wel iets aan de hand is. Ouderen worden hierdoor te vaak genegeerd.

2. De "Aandacht" Deel (De Verwarde Computer):
   De langere versie (Deel B) vraagt naar dingen als: "Maak je slordige fouten?" of "Verlies je je sleutels?"

   • Wat er gebeurt: Ouderen geven hier juist meer aan dat ze dit ervaren.
   • Het gevolg: Als je alleen naar Deel B kijkt, lijkt het alsof ouderen juist meer ADHD hebben dan jongeren.

Het Probleem: De Valstrik van de Korte Vragenlijst

In de praktijk gebruiken artsen en onderzoekers vaak alleen het korte Deel A (de 6 belangrijkste vragen) als "poortwachter". Als je hierop scoort, krijg je een doorverwijzing voor een diagnose.

• Het risico: Omdat ouderen op de vragen over onrust (Deel A) lager scoren, denkt de arts: "Oh, deze 70-jarige heeft geen ADHD."
• De realiteit: Die 70-jarige heeft wel ADHD, maar het manifesteert zich anders (meer vergeetachtigheid, minder onrust). De vragenlijst is dus vooringenomen en laat ouderen vallen.

De Oplossing: Gebruik de Volledige Handleiding

De onderzoekers concluderen dat we de "thermometer" moeten aanpassen voor ouderen:

1. Gebruik de volledige lijst: Gebruik niet alleen de korte 6-vragen test (Deel A), maar laat ouderen de volledige 18-vragen lijst invullen. Dan zie je het volledige plaatje van hun symptomen.
2. Pas de verwachtingen aan: We moeten leren dat ADHD bij ouderen er anders uitziet. Het is niet meer het "schudden met de benen", maar het "vergeten waar je je bril hebt gelegd".
3. Nieuwe normen: Er moeten nieuwe regels komen die rekening houden met de leeftijd, zodat we niet per ongeluk zeggen dat iemand gezond is terwijl ze hulp nodig hebben.

Samenvattend in één zin:

Deze studie waarschuwt dat we ADHD bij ouderen vaak over het hoofd zien omdat onze meetlat (de vragenlijst) is gemaakt voor jongeren; we moeten de meetlat aanpassen zodat we de "stille" symptomen van ouderen ook echt zien.

Technische samenvatting

Technische Samenvatting: Meetequivalentie van de ASRS over de volwassen levensduur

Titel: Measurement Equivalence of the ASRS Across the Adult Lifespan: A Differential Item Functioning Analysis
Auteurs: Noa Givon-Schaham & Nir Shalev
Publicatie: medRxiv (Preprint, niet door peer review gecontroleerd)

---

1. Probleemstelling

Hoewel ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) steeds meer wordt herkend als een aandoening die de hele levensduur beslaat, blijft de diagnose bij oudere volwassenen onderbelicht. De prevalentie van gediagnosticeerde ADHD daalt sterk na het 50e levensjaar, maar dit wordt waarschijnlijk vertekend door onderdiagnose.

• Symptoomverandering: Met het ouder worden "milderen" hyperactieve symptomen (die vaak intern worden) en inattentie-symptomen worden verward met normale cognitieve veroudering of milde cognitieve stoornissen.
• Meetinstrument: De Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) is het meest gebruikte screeningsinstrument. Echter, de oorspronkelijke validatie richtte zich voornamelijk op volwassenen van 18-44 jaar.
• Kernvraag: Werkt de ASRS psychometrisch equivalent over de hele volwassen levensduur (20-80 jaar)? Als items op verschillende manieren worden geïnterpreteerd door leeftijdsgroepen, kan dit leiden tot systematische meetbias en onderdiagnose bij ouderen.

2. Methodologie

De studie gebruikte een geavanceerde psychometrische aanpak om Differential Item Functioning (DIF) te analyseren.

• Steekproef:
  • N: 600 volwassenen, verdeeld in zes leeftijdsgroepen van 100 personen elk (20-29 tot 70-80 jaar).
  • Selectie: Gerekruteerd via Prolific (VS/UK), zonder bekende psychiatrische/neurologische aandoeningen, met een hoge goedkeuringsratio voor eerdere studies.
• Instrument:
  • WHO ASRS-v1.1 (18 items).
  • Part A: 6 items (klinische screener).
  • Part B: 12 items (aanvullende checklist).
  • Schaal: 0 ("Nooit") tot 4 ("Zeer vaak").
  • Data-preprocessing: De responscategorieën werden samengevoegd van 5 naar 4 punten (samenvoegen van "Vaak" en "Zeer vaak") om sparsiteit bij oudere deelnemers op te lossen.
• Statistische Analyse:
  • Model: Bi-factor Graded Response Model (GRM) geschat met Quasi-Monte Carlo EM.
    • Een algemene ADHD-factor (G) orthogonal aan specifieke factoren voor Inattentie en Hyperactiviteit/Impulsiviteit.
    • Latente trait-scores ($\theta$) werden geëxtraheerd via Expected A Posteriori (EAP).
  • DIF-analyse: Ordinale logistische regressie vergeleek drie modellen:
    1. Baseline (alleen $\theta$).
    2. Uniform DIF ($\theta$ + Leeftijd).
    3. Non-Uniform DIF ($\theta$ + Leeftijd + interactie $\theta \times$ Leeftijd).
  • Leeftijdsmodellering: Natuurlijke kubieke splines (df=2) met een adaptieve fallback naar lineaire termen bij lage celcounts (N < 8).
  • Correctie: Benjamini-Hochberg procedure voor multiple testing.

3. Belangrijkste Resultaten

• Structuur en Betrouwbaarheid:
  • Het bi-factor model toonde een goede fit.
  • De hiërarchische betrouwbaarheid van de algemene ADHD-factor was hoog ($\omega_H = .895$).
• DIF-analyse (Differential Item Functioning):
  • 5 van de 18 items vertoonden significant Uniform DIF (geen Non-Uniform DIF gevonden).
  • Part A (Screener): Items 5 en 6 (hyperactiviteit/impulsiviteit: "onrustig zitten", "overmatig actief") vertoonden een negatief leeftijds-effect. Oudere volwassenen geven deze symptomen minder vaak aan dan jongeren, zelfs bij gelijke onderliggende ADHD-zwaarte.
  • Part B (Checklist): Items 7, 10 en 18 (inattentie/organiseren: "onvoorzichtige fouten", "dingen kwijtraken", "onderbreken") vertoonden een positief leeftijds-effect. Oudere volwassenen geven deze symptomen vaker aan bij gelijke onderliggende zwaarte.
• Kwantificering van de Impact:
  • Bij gelijke latent severity ($\theta = 0$):
    • Part A: Ouderen (80 jaar) scoorden 1,36 punten lager dan jongeren (20 jaar) (~0,27 punt per decennium daling).
    • Part B: Ouderen scoorden 1,15 punten hoger dan jongeren (~0,23 punt per decennium stijging).
  • Dit resulteert in een fenotypische redistributie van symptomen: de expressie verschuift van hyperactiviteit naar inattentie/organiseringsproblemen naarmate men ouder wordt.

4. Bijdragen en Conclusies

• Klinische Implicatie: De huidige standaardpraktijk, die vaak alleen de 6-item Part A screener gebruikt als "gatekeeper", leidt waarschijnlijk tot een systematische onderschatting van ADHD-zwaarte bij oudere volwassenen. Omdat de items met de sterkste leeftijdsbias (negatief) in Part A staan, wordt de ernst van de stoornis bij ouderen niet correct gemeten.
• Aanbevelingen:
  1. Gebruik bij het screenen van oudere volwassenen altijd de volledige 18-item ASRS in plaats van alleen Part A.
  2. Er is een dringende behoefte aan leeftijdsgespecificeerde normen of aangepaste screeningsinstrumenten die rekening houden met deze fenotypische verschuiving.
• Theoretische Bijdrage: De studie toont aan dat de schijnbare daling van ADHD-prevalentie in de ouderdom deels een artefact kan zijn van meetinstrumenten die niet equivalent functioneren over de levensduur, in plaats van een daadwerkelijke verdwijning van de stoornis.

5. Significatie

Deze studie is cruciaal voor de validiteit van ADHD-diagnostiek in de vergrijzende bevolking. Het identificeert een methodologische valkuil in het meest gebruikte screeningsinstrument ter wereld. Door de meetbias te erkennen en aan te passen, kan de onderdiagnose van ADHD bij ouderen worden verminderd, wat essentieel is voor het onderscheiden van ADHD van andere leeftijdsgebonden cognitieve stoornissen en het bieden van adequate zorg.