Variation in Haemostasis and VTE Prophylaxis in Elective Adult Cranial Neurosurgery: A Global Survey of Perioperative Practice

Deze internationale enquête onder neurochirurgen toont aan dat er aanzienlijke variatie bestaat in perioperatieve hemostase en VTE-profylaxe bij electieve craniële neurochirurgie, waarbij sommige verschillen samenhangen met geografische en sociaaleconomische factoren, terwijl andere wijzen op echte klinische onzekerheid die de basis vormt voor toekomstig onderzoek en richtlijnen.

De kern

Stel je voor dat neurochirurgen over de hele wereld een enorme, internationale vergadering hebben gehouden. Het onderwerp? Een heel delicate balans: hoe voorkom je dat patiënten na een hersenoperatie een bloedklont krijgen (een DVT of longembolie), zonder dat je per ongeluk een gevaarlijke bloeding in hun hersenen veroorzaakt?

Dit is als het lopen op een smal touw boven een afgrond. Een stap te ver naar links (te veel bloedverdunners) en je riskeert een bloeding. Een stap te ver naar rechts (te weinig bloedverdunners) en je riskeert een bloedstolsel.

Deze studie, een wereldwijde enquête onder neurochirurgen, kijkt naar hoe iedereen dit touw loopt. En het verrassende nieuws is: iedereen loopt op zijn eigen manier.

Hier is wat de onderzoekers hebben ontdekt, vertaald in alledaags taal:

1. De "Receptenboek"-chaos

In de medische wereld zijn er grote "receptenboeken" (richtlijnen) van organisaties zoals NICE (VK) of ASH (VS). Maar de enquête toont aan dat veel chirurgen deze boeken niet eens gebruiken, of ze gebruiken er meerdere door elkaar.

• De analogie: Stel je voor dat je een taart wilt bakken. Sommige bakkers gebruiken het recept van oma, anderen die van een beroemde chef, en weer anderen bakken gewoon "op gevoel" zonder recept. In de hersenchirurgie is er geen één universeel recept voor het voorkomen van bloedstolsels.

2. De kloof tussen rijk en arm

Er zijn duidelijke verschillen tussen landen met veel geld (Hoge-inkomenslanden) en landen met minder geld (Laag- en middeninkomenslanden).

• Rijke landen: Chirurgen hier zijn vaak wat voorzichtiger. Ze wachten langer voordat ze bloedverdunners geven, doen meer uitgebreide bloedtests en stoppen medicijnen zoals aspirine eerder voor de operatie. Ze hebben meer "veiligheidsnetten" (zoals snelle toegang tot MRI-scans en bloedproducten) om een fout te herstellen als er iets misgaat.
• Landen met minder middelen: Hier zijn de chirurgen vaak gedwongen om sneller te handelen. Ze wachten minder lang met bloedverdunners en gebruiken minder uitgebreide tests.
• De analogie: In een rijke stad heb je een superieure brandweer en brandblussers in elke kamer, dus je bent misschien wat meer bang voor vuur en wacht langer met het aansteken van een kaars. In een dorp zonder brandweer ben je misschien gedwongen om sneller te reageren op een vonk, omdat je niet kunt wachten op hulp van buitenaf.

3. Het "Gouden Middenpad" bestaat niet (nog niet)

De onderzoekers keken of er een duidelijke reden was waarom chirurgen in het ene land iets anders deden dan in het andere. Soms was dat zo (bijvoorbeeld door gebrek aan apparatuur), maar heel vaak was het niet te verklaren.

• De ontdekking: Veel beslissingen lijken puur op "geluk" of persoonlijke voorkeur te berusten. Dit noemen ze "klinische onzekerheid" of equipoise.
• De analogie: Stel je voor dat 100 mensen een deur moeten openen. Sommige duwen links, sommige rechts, sommige trekken, en sommigen draaien. Als je vraagt "waarom?", zeggen ze: "Ik weet het niet, ik deed het gewoon zo." Er is geen wetenschappelijke reden voor de ene of de andere manier; het is gewoon een meningsverschil.

4. Wat doen ze wel?

Bijna iedereen gebruikt mechanische hulpmiddelen, zoals elastische kousen of pompen die de benen masseren om de bloedcirculatie op gang te houden. Dit is de "veilige basis" waar bijna iedereen het over eens is. Maar zodra het gaat om het geven van medicijnen (bloedverdunners), begint de chaos.

• Wanneer beginnen ze? Soms 24 uur na de operatie, soms 48 uur.
• Moeten ze eerst een scan maken? Sommigen zeggen "ja, altijd", anderen "alleen als het nodig lijkt".

Waarom is dit belangrijk?

De auteurs zeggen: "We kunnen niet beter worden als we niet weten waar we staan."
Omdat er zoveel variatie is en er geen duidelijke "beste manier" is bewezen, is het nu het perfecte moment om grote wetenschappelijke experimenten te doen.

• De oplossing: In plaats van dat elke dokter zijn eigen weg gaat, moeten we grote, internationale proeven houden. Stel je voor dat we 10.000 patiënten in twee groepen verdelen: groep A krijgt medicijnen op tijdstip X, groep B op tijdstip Y. Dan kunnen we eindelijk zeggen: "Dit is de beste manier."

Conclusie

Deze studie is als een spiegel die de wereldwijde neurochirurgie laat zien. Het beeld is niet eenduidig. Het laat zien dat artsen over de hele wereld worstelen met dezelfde moeilijke afweging, maar dat ze het op heel verschillende manieren doen.

De boodschap is simpel: We hebben geen nieuwe regels nodig die we niet begrijpen; we hebben eerst hard nodig om te weten welke regel werkt. Pas dan kunnen we de patiënten overal ter wereld veiliger maken.

Technische samenvatting

Titel

Variatie in hemostase en VTE-profylaxe bij electieve volwassen craniale neurochirurgie: Een globale enquête naar perioperatieve praktijken.

1. Het Probleem

Venos trombo-embolie (VTE) blijft een belangrijke oorzaak van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit bij craniale neurochirurgie. Er bestaat echter een smalle therapeutische venster tussen het voorkomen van trombose en het risico op catastrofale intracraniële bloedingen (ICH).

• Huidige situatie: De incidentie van symptomatische VTE varieert sterk (1-5%, tot >20% bij screening), terwijl postoperatieve bloedingen ook frequent voorkomen (1-14%).
• Uitdaging: Bestaande richtlijnen (van o.a. NICE, ASH, ESAIC) zijn vaak voorzichtig, inconsistent of ontbreken voor specifieke scenario's. Dit leidt tot aanzienlijke heterogeniteit in de klinische praktijk, zowel binnen als tussen landen.
• Kennislacune: Er is een gebrek aan hoogwaardig bewijs (RCT's) om de timing en het type profylaxe te optimaliseren. Het is onduidelijk hoeveel variatie in de praktijk te wijten is aan contextuele factoren (zoals land, inkomensniveau) en hoeveel aan echte klinische onzekerheid (equipoise).

2. Methodologie

• Onderzoeksontwerp: Een internationale, cross-sectionele, internet-based enquête (2 fasen).
• Doelgroep: Praktiserende neurochirurgen die electieve craniale neurochirurgie bij volwassenen uitvoeren.
• Dataverzameling: Verspreid tussen november 2023 en mei 2025 via neurochirurgische mailinglijsten, sociale media en academische netwerken.
• Steekproef: Van 585 responsen werden 456 (78%) ingesloten (vertegenwoordigend voor 322 eenheden in 78 landen; 71% uit hoog-inkomenslanden/HIC, 29% uit laag- en midden-inkomenslanden/LMIC).
• Data-analyse:
  • Beschrijvende statistieken voor praktijpatronen.
  • Statistische toetsing van associaties met geografisch inkomensniveau, subspecialisatie en ervaring (jaren na certificering).
  • Kerninnovatie: Gebruik van een "dual-metric framework" om echte klinische equipoise te identificeren:
    • Heterogeniteit: Gemeten met Shannon Entropy (categorisch) en Coëfficiënt van Variatie (kwantitatief).
    • Invloed: Gemeten via effectgroottes (Cramer's V, Eta-kwadraat, etc.) om te bepalen of variatie wordt gedreven door context (bijv. land, ervaring).
    • Definitie "Echte Equipoise": Gebieden met hoge heterogeniteit (>0,50) en lage contextuele invloed (<0,20).

3. Belangrijkste Resultaten

• Richtlijnen en Planning:
  • 13% van de respondenten had geen formeel VTE-plan in hun afdeling.
  • 23% volgde geen specifieke richtlijnen; 12% gebruikte meerdere richtlijnen.
  • Veel artsen vertrouwen op richtlijnen die niet lokaal zijn ontwikkeld (vaak ASH, NICE, Europese richtlijnen).
• Pre-operatieve Hemostase:
  • Routine testen: Hemoglobine, trombocyten en hematocriet zijn universeel (>95%). Fibrinogenetesten zijn vaker in HIC (26%) dan in LMIC.
  • Transfusiedrempels: LMIC-respondenten transfunderen bij hogere hemoglobineniveaus (>90 g/L) dan HIC-respondenten (p<0,001).
  • Antiplatelet-interruption: HIC-respondenten stoppen aspirine en clopidogrel langer voor de operatie dan LMIC-respondenten (p≤0,03).
• Mechanische Profylaxe:
  • Zeer gebruikelijk: 81% gebruikt TEDS (kousen) en 62% IPC (pneumatische compressie).
  • Starttijd: Meestal pre- of intra-operatief.
• Chemische Profylaxe (LMWH):
  • 57% van de respondenten vraagt een CT of MRI scan voordat LMWH wordt gestart (gemiddeld 20,4 uur post-op).
  • LMWH start gemiddeld 31,4 uur post-operatief.
  • Slechts 1% gebruikt geen LMWH.
  • Er was geen significante variatie in starttijd gebaseerd op inkomen of subspecialisatie na correctie voor meervoudige vergelijkingen.
• Surveillance:
  • Inpatient surveillance is consistent; outpatient surveillance is minder consistent en vaker in LMIC dan in HIC.
• Analyse van Equipoise:
  • Veel kernbeslissingen (zoals timing van post-operatieve beeldvorming en factoren voor vroege chemoprofylaxe) vertonen hoge heterogeniteit met lage contextuele invloed. Dit duidt op ware klinische equipoise (geen consensus, niet gedreven door systeembeperkingen).
  • Beslissingen zoals verwijzing naar hematologie en onderzoek bij verdenking op DVT/PE worden sterk beïnvloed door context (land/inkomen/ervaring).

4. Belangrijkste Bijdragen

• Eerste globale kaart: Dit is de eerste grote internationale studie die specifiek focust op perioperatieve hemostase en VTE-profylaxe bij electieve craniale neurochirurgie.
• Kwalitatieve en Kwantitatieve Analyse: Het artikel gaat verder dan beschrijvende statistieken door de variatie te kwantificeren en te onderscheiden tussen variatie door contextuele beperkingen (bijv. gebrek aan resources in LMIC) en variatie door ware onzekerheid (equipoise).
• Identificatie van Trial-kansen: Door gebieden met "ware equipoise" te markeren, biedt de studie een empirische basis voor het ontwerpen van toekomstige pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's).
• Nuance in Richtlijnen: Het benadrukt dat veel variatie niet te wijten is aan gebrek aan kennis of resources, maar aan het ontbreken van bewijs, wat de noodzaak onderstreept voor internationale harmonisatie via trials.

5. Significatie en Conclusie

De studie concludeert dat er wereldwijd aanzienlijke variatie bestaat in de preventie van VTE bij craniale neurochirurgie. Hoewel sommige verschillen te verklaren zijn door systemische factoren (zoals inkomensniveau en toegang tot zorg), vertegenwoordigt een groot deel van de variatie ware klinische equipoise.

Dit betekent dat er geen consensus is over de beste aanpak, en dat deze variatie niet simpelweg door betere richtlijnen opgelost kan worden zonder nieuw bewijs. De studie pleit voor:

1. Het uitvoeren van pragmatische RCT's om de optimale timing van chemoprofylaxe en de noodzaak van pre-profylactische beeldvorming te bepalen.
2. Het ontwikkelen van geharmoniseerde, wereldwijd toepasbare richtlijnen gebaseerd op deze toekomstige trials.
3. Het erkennen dat beslissingen momenteel vaak worden genomen op basis van individuele risicotolerantie in plaats van vergelijkend effectiviteitsdata.

Deze bevindingen vormen een noodzakelijke empirische onderbouwing voor de volgende stap in het verbeteren van de veiligheid en consistentie van VTE-preventie in de neurochirurgie.