A meta-analysis of bone conduction 80 Hz auditory steady state response thresholds in adults and infants

Esta meta-análise conclui que, embora a resposta auditiva de estado estável (ASSR) via condução óssea seja um método confiável para estimar limiares auditivos em adultos e lactentes, a influência significativa da idade e da frequência nos resultados destaca a necessidade urgente de desenvolver fatores de correção específicos para prever com precisão os limiares comportamentais.

O essencial

Imagine que você precisa descobrir se uma pessoa consegue ouvir sons, mas essa pessoa não pode responder com palavras ou acenar com a cabeça. Pode ser um bebê recém-nascido ou um adulto com dificuldades de comunicação. Como os médicos descobrem o que a pessoa ouve?

Eles usam um "tradutor" especial chamado ASSR (Resposta Auditiva de Estado Estável). É como se fosse um tradutor automático que escuta os sinais elétricos do cérebro e diz: "Ei, o cérebro reagiu a esse som!".

Mas aqui está o problema: para testar se o ouvido está funcionando corretamente, os médicos precisam testar o som de duas formas:

1. Pelo ar (Air Conduction): O som entra pelo canal do ouvido (como um fone de ouvido).
2. Pelo osso (Bone Conduction): O som vibra diretamente no osso atrás da orelha, pulando o canal do ouvido. Isso é crucial para saber se o problema é no canal (como cera ou infecção) ou no nervo interno.

O desafio é que o "tradutor" (o teste de osso) nem sempre fala a mesma língua que o "ouvido real" (o teste comportamental). Às vezes, o tradutor diz que a pessoa ouve um som, mas na verdade ela só ouve quando o som é muito mais alto.

O que este estudo fez?

Emanuele Perugia e Constantina Georga fizeram um trabalho de detetive gigante. Eles reuniram 27 estudos diferentes de todo o mundo (de adultos a bebês) para tentar criar um "manual de instruções" universal.

Eles queriam descobrir: Quanto o teste de osso (ASSR) precisa ser ajustado para dizer a verdade sobre o que a pessoa realmente ouve?

As Descobertas (Com Analogias)

Pense no teste de osso como um termômetro defeituoso que sempre marca 15 graus a mais do que a temperatura real. Você sabe que está quente, mas não sabe exatamente o quanto.

1. O "Desvio" (Correção):
   O estudo descobriu que o teste de osso (ASSR) geralmente indica que a pessoa ouve sons mais baixos do que ela realmente ouve. É como se o tradutor estivesse "otimista demais".

   • Em adultos: O teste precisa ser ajustado para cima em cerca de 12 a 17 decibéis (dependendo do tom do som). Se o teste diz que a pessoa ouve 20 dB, na verdade ela só ouve a partir de 35 dB.
   • Em bebês: É ainda mais complicado! O "desvio" muda muito dependendo da idade do bebê e da frequência do som. Em alguns casos, o teste pode estar errado em até 26 decibéis!

2. A "Frequência" (Tom do Som):
   Imagine que o ouvido é um piano. O estudo mostrou que o "tradutor" funciona de forma diferente nas teclas graves (500 Hz) e nas agudas (4000 Hz).

   • Para os bebês, o teste no tom de 2000 Hz (um tom médio-agudo) foi o que mais "alucinou", mostrando resultados muito diferentes do esperado.

3. O "Ruído" (Variabilidade):
   O estudo também notou que os resultados variam muito de pessoa para pessoa. É como tentar medir a altura de uma multidão com uma régua que às vezes estica e às vezes encolhe. A diferença entre uma pessoa e outra foi grande, o que torna difícil criar uma regra única para todos.

4. O Perigo dos "Falsos Positivos":
   Em sons graves (500 Hz) e em volumes moderados, o teste às vezes "ouve" coisas que não são sons, mas sim vibrações físicas ou ruídos do corpo. É como se o tradutor estivesse confundindo o barulho da sua própria respiração com uma música. Por isso, os autores recomendam cautela ao usar esse teste em frequências muito baixas.

A Conclusão Simples

Este estudo é como um aviso para os médicos: "O teste de osso (ASSR) é uma ferramenta útil, mas não é perfeita."

• Para adultos: Funciona bem, mas você precisa somar cerca de 15 decibéis ao resultado para saber a verdade.
• Para bebês: É um pouco mais difícil. A idade e o tipo de som mudam tudo. Precisamos de mais pesquisas para criar uma "tabela de conversão" perfeita para cada idade.

Em resumo: Os pesquisadores conseguiram mapear onde o "tradutor" está errando. Agora, eles precisam criar as regras de correção (os "correction factors") para que, no futuro, quando um médico olhar para o teste de um bebê, ele saiba exatamente o quanto o bebê realmente ouve, sem precisar adivinhar. Isso é vital para garantir que bebês com perda auditiva recebam aparelhos auditivos com o volume perfeito desde o primeiro dia.

Resumo técnico

1. Problema e Contexto

O Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (ASSR - Auditory Steady-State Response) é um método objetivo crucial para estimar limiares auditivos em populações que não podem fornecer respostas comportamentais (como bebês, crianças e adultos com dificuldades cognitivas). Enquanto o ASSR via condução aérea (AC) é bem estabelecido, o ASSR via condução óssea (BC) é essencial para diferenciar perdas auditivas condutivas de neurossensoriais e para o ajuste preciso de aparelhos auditivos.

No entanto, a estimativa precisa dos limiares comportamentais a partir dos limiares do ASSR-BC depende de fatores de correção (diferenças entre o valor medido e o real). A literatura atual carece de consenso sobre esses fatores, especialmente considerando a variabilidade relacionada à idade (adultos vs. bebês) e à frequência (500, 1000, 2000 e 4000 Hz). Além disso, existem preocupações sobre respostas espúrias (artefatos) em baixas frequências e altas intensidades.

2. Metodologia

O estudo foi uma meta-análise sistemática registrada no PROSPERO (CRD42023422150) e seguindo as diretrizes PRISMA 2020.

• Fontes de Dados: Busca sistemática no PubMed, Cochrane Library e Embase (maio/agosto 2023 e atualização em dezembro de 2025), além de busca de citações.
• Critérios de Elegibilidade:
  • População: Participantes com audição normal (NH) e com deficiência auditiva (HI) de todas as idades.
  • Intervenção: Limiares de ASSR-BC (estimulados a 80 Hz de modulação; 40 Hz foram excluídos).
  • Comparação: Limiares ASSR-BC vs. Limiares comportamentais de BC (em adultos) ou critérios de triagem (em bebês).
  • Exclusões: Estudos em animais, revisões, pré-prints não publicados, participantes com implantes cocleares ou síndromes genéticas, e dados sem limiares de BC reportados.
• Seleção de Estudos: De 98 registros iniciais, 12 relatórios (contendo 27 estudos individuais) foram incluídos após a triagem.
• Análise Estatística:
  • Uso do modelo de efeitos aleatórios devido à alta heterogeneidade esperada entre os estudos.
  • Cálculo de médias e intervalos de confiança de 95% (IC 95%) para as diferenças entre limiares e para os limiares absolutos.
  • Avaliação do risco de viés usando a Escala Newcastle-Ottawa (NOS).
  • Avaliação da certeza da evidência utilizando a abordagem GRADE.
• Subgrupos Analisados:
  1. Adultos com audição normal (NH): ASSR vs. Comportamental.
  2. Adultos NH: Limiares ASSR-BC absolutos.
  3. Bebês NH: Limiares ASSR-BC absolutos.
  4. Bebês com Perda Auditiva Condutiva (CHL): Limiares ASSR-BC a 500 Hz.

3. Principais Contribuições e Resultados

A. Diferença entre Limiares ASSR e Comportamentais (Adultos NH)

A meta-análise estabeleceu os fatores de correção necessários para adultos com audição normal. O ASSR-BC superestimou consistentemente o limiar comportamental:

• 500 Hz: Diferença média de 17,0 dB (IC 95%: 12,3–21,8).
• 1000 Hz: Diferença média de 15,5 dB (IC 95%: 9,5–21,4).
• 2000 Hz: Diferença média de 13,4 dB (IC 95%: 10,1–16,7).
• 4000 Hz: Diferença média de 12,1 dB (IC 95%: 8,0–16,2).

B. Limiares Normativos de ASSR-BC

Os autores forneceram valores de referência para limiares ASSR-BC (sem comparação comportamental direta em todos os casos):

• Adultos NH: Variaram de 16,3 dB HL (4000 Hz) a 24,6 dB HL (500 Hz).
• Bebês NH: Variaram de 10,5 dB HL (1000 Hz) a 26,1 dB HL (2000 Hz).
  • Nota: Observou-se que os limiares dos bebês são mais baixos em 1000 Hz e mais altos em 2000 Hz em comparação com os adultos, indicando uma interação significativa entre idade e frequência.

C. Perda Auditiva Condutiva em Bebês

Em bebês com perda auditiva condutiva, o limiar ASSR-BC a 500 Hz foi elevado para uma média de 20,3 dB HL (IC 95%: 15,6–24,9), o que sugere que o método consegue detectar a perda, embora com variabilidade.

D. Respostas Espúrias (Artefatos)

O estudo confirmou que respostas não auditivas (espúrias) ocorrem frequentemente em baixas frequências (500 Hz e 1000 Hz) e em intensidades moderadas a altas. Isso reforça a recomendação de cautela clínica e a não utilização do ASSR-BC a 500 Hz em intensidades acima de 40 dB nHL, conforme diretrizes atuais do Reino Unido.

E. Qualidade da Evidência

A certeza da evidência foi classificada como Muito Baixa (Very Low) segundo o GRADE. Isso se deve principalmente à:

1. Inconsistência: Alta heterogeneidade estatística ($I^2$) entre os estudos (devido a diferentes protocolos, equipamentos e algoritmos de detecção).
2. Indireção: Em muitos estudos com bebês, os limiares comportamentais de referência não eram específicos por frequência (usando triagem AABR ou OAE), o que introduz incerteza na comparação.

4. Significado e Conclusões

• Viabilidade: O ASSR-BC é um método confiável para estimar limiares, mas não pode ser usado diretamente como o limiar comportamental sem correções.
• Necessidade de Fatores de Correção: O estudo demonstra que fatores de correção são obrigatórios e devem ser específicos para idade (adulto vs. bebê) e frequência. Os valores atuais de correção para ABR (usados como referência) não são totalmente aplicáveis ao ASSR-BC, especialmente em bebês.
• Variabilidade: A variabilidade inter-sujeito no ASSR-BC é maior do que no ASSR-AC ou no ABR de pulso tonal, exigindo protocolos padronizados mais rigorosos.
• Limitações e Futuro: A maioria dos dados provém de um único grupo de pesquisa (Stapells e Small) e utiliza equipamentos de primeira geração (Rotman MASTER). São necessários mais estudos com diferentes laboratórios e equipamentos modernos para refinar esses fatores de correção e reduzir a incerteza.

Em suma, este trabalho fornece a primeira síntese quantitativa robusta dos limiares ASSR-BC, estabelecendo a base para o desenvolvimento de diretrizes clínicas mais precisas para a avaliação auditiva objetiva em populações pediátricas e adultas.