Variation in Haemostasis and VTE Prophylaxis in Elective Adult Cranial Neurosurgery: A Global Survey of Perioperative Practice

Este estudo global revela uma substancial variação nas práticas de hemostasia e profilaxia de tromboembolismo venoso em neurocirurgia craniana eletiva adulta, destacando tanto diferenças socioeconômicas regionais quanto áreas de verdadeira incerteza clínica que fundamentam a necessidade de novos ensaios e diretrizes.

O essencial

Imagine que o cérebro é como uma casa muito antiga e cheia de tesouros, onde cada cômodo é delicado e qualquer vazamento de água (sangue) pode estragar tudo. Ao mesmo tempo, os moradores (o corpo) estão em risco de ter o encanamento entupido (coágulos de sangue) se ficarem parados por muito tempo.

Este estudo é como uma grande pesquisa global feita com os "encanadores mestres" (neurocirurgiões) de 78 países diferentes. Eles perguntaram: "Como vocês lidam com esse equilíbrio delicado entre evitar o vazamento de água e evitar o entupimento?"

Aqui está o que eles descobriram, explicado de forma simples:

1. O Grande Dilema: O Equilíbrio Perigoso

Fazer uma cirurgia no cérebro é como andar sobre uma corda bamba.

• O Perigo de um lado: Se o paciente ficar parado, ele pode formar um coágulo (trombose) que viaja para o pulmão e mata.
• O Perigo do outro lado: Se o médico der remédio para afinar o sangue (para evitar o coágulo) muito cedo, pode causar um vazamento (hemorragia) dentro do cérebro, que é catastrófico.

Os médicos têm que decidir: "Quando é o momento perfeito para dar o remédio?". É como tentar acertar o momento exato para abrir a janela em um dia de tempestade: se abrir cedo demais, entra chuva; se abrir tarde demais, o quarto fica abafado.

2. A Grande Descoberta: "Ninguém Sabe ao Certo"

O estudo descobriu algo surpreendente: não existe uma regra única no mundo.

• Alguns médicos do Reino Unido fazem de um jeito.
• Médicos do Brasil fazem de outro.
• Médicos da Índia fazem de um terceiro jeito.

É como se cada cidade tivesse sua própria receita para fazer bolo, e ninguém soubesse qual delas fica mais saborosa ou segura.

• 30% dos médicos não seguem nenhuma regra escrita.
• 13% nem têm um plano escrito no hospital.
• Alguns esperam 24 horas para dar o remédio, outros esperam 48 horas.

3. Por que as regras são diferentes? (O Fator Dinheiro e Lugar)

O estudo mostrou que o lugar onde o médico trabalha muda muito a decisão:

• Países Ricos (com muitos recursos): Os médicos tendem a ser mais cautelosos. Eles fazem mais exames de imagem (como um "raio-X" do cérebro) antes de dar o remédio, para ter certeza de que não há vazamento. Eles também param os remédios de afinar o sangue (como aspirina) por mais dias antes da cirurgia.
• Países com Menos Recursos: Os médicos muitas vezes precisam ser mais rápidos e conservadores. Como não têm acesso fácil a exames rápidos ou sangue para transfusão, eles podem dar o remédio mais cedo ou usar limiares diferentes para transfusão, porque o risco de não ter recursos para salvar uma emergência é maior.

4. O Que Todos Concordam?

Apesar de tanta confusão, há duas coisas que quase todo mundo faz:

1. Meias de compressão e botas que apertam as pernas: Quase todos usam isso para ajudar o sangue a circular. É como usar um "massageador" nas pernas para evitar que o sangue fique parado.
2. O uso de remédios anticoagulantes: Quase todos concordam que, em algum momento, o remédio é necessário. O debate é apenas sobre quando começar.

5. A Conclusão: Precisamos de um "Manual de Instruções" Global

O estudo diz que essa confusão toda não é porque os médicos são ruins, mas porque não temos provas científicas suficientes para dizer qual é o melhor jeito. É uma "zona de incerteza".

• A Metáfora Final: Imagine que todos os médicos estão dirigindo carros sem um GPS. Alguns usam mapas antigos, outros olham para o sol, outros seguem o vizinho. O estudo diz: "Chega de adivinhar! Precisamos fazer testes científicos (experimentos) para ver qual rota é a mais segura para todos."

Resumo para levar para casa:
Fazer cirurgia no cérebro é um ato de equilíbrio muito difícil. Hoje, cada médico toma suas próprias decisões baseadas em sua experiência e no que seu hospital tem disponível. O mundo precisa de mais pesquisas para criar uma regra clara e segura para todos, garantindo que nenhum paciente sofra com um coágulo ou com um sangramento desnecessário.

Resumo técnico

Título do Estudo

Variação na Hemostasia e Profilaxia de TEV na Neurocirurgia Craniana Eletiva em Adultos: Uma Pesquisa Global de Prática Perioperatória

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1. O Problema

A gestão da profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) na neurocirurgia craniana apresenta um desafio clínico complexo devido à "janela terapêutica estreita" entre a prevenção de eventos trombóticos e a prevenção de hemorragias intracranianas (HIC) catastróficas.

• Risco Elevado: A população neurocirúrgica possui alto risco de TEV devido à duração prolongada da cirurgia, imobilidade e estados de hipercoagulabilidade (ex.: malignidade, uso de esteroides).
• Incerteza Clínica: As taxas de TEV sintomático variam de 1% a 5% (podendo ultrapassar 20% com rastreio rotineiro), enquanto as taxas de HIC pós-operatória variam de 1% a 14%. O medo de sangramento intracraniano frequentemente leva a uma profilaxia farmacológica conservadora ou atrasada.
• Falta de Consenso: As evidências de alta qualidade (ensaios clínicos randomizados) são escassas. As diretrizes internacionais existentes (ASH, NICE, THANZ, etc.) são frequentemente cautelosas, divergentes ou ausentes em pontos críticos, como o momento de início da heparina de baixo peso molecular (HBPM) e a interrupção de antiplaquetários.
• Disparidade Global: A implementação das recomendações varia drasticamente entre países de alta renda (HIC) e países de baixa e média renda (LMIC), influenciada por recursos, acesso a imagem e capacidade de reoperação.

2. Metodologia

• Desenho do Estudo: Estudo transversal internacional, realizado em duas etapas, baseado em uma pesquisa online estruturada.
• População: Neurocirurgiões praticantes que realizam cirurgia craniana eletiva em adultos.
• Coleta de Dados: A pesquisa foi disseminada globalmente entre novembro de 2023 e maio de 2025 através de listas de e-mail de sociedades neurocirúrgicas, redes sociais e redes acadêmicas.
• Instrumento: Questionário desenvolvido por um painel multidisciplinar (neurocirurgiões, hematologistas, especialistas em cuidados perioperatórios), validado e limitado a 10 minutos. Cobriu:
  • Tomada de decisão pré-operatória (hemostasia, interrupção de anticoagulantes).
  • Uso e timing de profilaxia mecânica e química.
  • Imagens de rotina antes da anticoagulação.
  • Vigilância e gestão de TEV.
• Análise Estatística:
  • Estatísticas descritivas para sumarizar as práticas.
  • Testes de associação com status de renda geográfica, subspecialidade e anos de experiência.
  • Análise de Equívoco Clínico: Utilizou-se uma métrica dual para quantificar a heterogeneidade (Entropia de Shannon e Coeficiente de Variação) e o "escore de influência" (tamanho do efeito médio derivado de Cramer's V, Eta-quadrado, etc.) para determinar se a variação era devida a fatores contextuais (recursos, geografia) ou a um verdadeiro equívoco clínico (incerteza genuína).

3. Principais Contribuições

• Escala Global: É o primeiro estudo de grande escala a mapear sistematicamente as práticas de hemostasia e profilaxia de TEV em neurocirurgia craniana eletiva, abrangendo 322 unidades em 78 países.
• Metodologia Analítica Inovadora: Vai além da descrição estatística ao quantificar matematicamente a "heterogeneidade não explicada" versus "variação contextual". Isso permite distinguir entre práticas que variam devido a limitações de recursos e aquelas que variam devido à falta de evidências consensuais (equívoco clínico).
• Base para Ensaios Clínicos: Identifica áreas de "verdadeiro equívoco" que são candidatas primárias para ensaios clínicos randomizados pragmáticos futuros.

4. Resultados Chave

• Participação: 456 respostas incluídas (78% do total), representando 71% de países de alta renda (HIC) e 29% de países de baixa e média renda (LMIC).
• Diretrizes e Planos:
  • 13% dos departamentos não possuíam um plano formal de TEV.
  • 23% dos respondentes não seguiam nenhuma diretriz específica; 12% utilizavam múltiplas diretrizes.
• Hemostasia Pré-Operatória:
  • Testes rotineiros universais: Hemoglobina, plaquetas e hematócrito. Fibrinogênio era mais comum em HICs.
  • LMICs vs. HICs: Os LMICs relataram limiares de transfusão de hemoglobina mais altos (>90 g/dL) e interrupção mais curta de antiplaquetários pré-operatórios.
• Profilaxia Mecânica:
  • Uso comum: Meias de compressão (TEDs) em 81% e compressão pneumática intermitente (IPC) em 62%.
  • Início: Geralmente iniciado antes ou durante a cirurgia (89% e 88%, respectivamente).
• Profilaxia Química (HBPM):
  • Apenas 1% não usava HBPM rotineiramente.
  • Imagem de Segurança: 57% dos respondentes exigiam uma TC ou RM prévia antes de iniciar a HBPM.
  • Timing: A HBPM era iniciada, em média, 31,4 horas após a cirurgia.
• Análise de Equívoco (Equipoise):
  • Muitas decisões centrais (ex.: timing de imagem pós-operatória, fatores para profilaxia química precoce) apresentaram alta heterogeneidade com baixa influência contextual. Isso indica que a variação não é apenas devido a recursos diferentes, mas reflete uma incerteza clínica genuína (equívoco) entre os especialistas, independentemente de onde pratiquem.
  • Decisões com alta influência contextual incluíam encaminhamento para hematologia e investigação de DVT/PE (fortemente ligadas a renda e geografia).

5. Significância e Conclusão

• Diagnóstico da Incerteza: O estudo demonstra que a variação global nas práticas de profilaxia de TEV na neurocirurgia é substancial. Enquanto algumas diferenças são explicadas por restrições de recursos (especialmente em LMICs), uma grande parte reflete equívoco clínico real — ou seja, a comunidade médica não possui consenso baseado em evidências sobre a melhor abordagem.
• Implicações para Pesquisa: A identificação de domínios de "verdadeiro equívoco" fornece a base empírica necessária para o desenho racional de ensaios clínicos randomizados pragmáticos. Estes estudos poderiam responder questões críticas, como o timing ideal da profilaxia química e a necessidade de imagens de rotina antes da anticoagulação.
• Desenvolvimento de Diretrizes: Até que evidências de alta qualidade sejam geradas através desses ensaios, a expansão de diretrizes por si só provavelmente não reduzirá a variação na prática. A tomada de decisão continuará sendo guiada pela tolerância individual ao risco em vez de dados comparativos de eficácia.
• Recomendação Final: É essencial desenvolver estratégias harmonizadas e globalmente relevantes para melhorar a segurança e a consistência na prevenção de TEV na neurocirurgia craniana.