Adaptation of the Walk 'n Watch intervention for UK Community Stroke Rehabilitation: A Structured Adaptation Process

Este artigo detalha uma adaptação estruturada e co-produzida da intervenção de reabilitação pós-AVC Walk 'n Watch do Canadá para contextos comunitários do Reino Unido, utilizando as diretrizes ADAPT e o quadro CFIR para garantir segurança, viabilidade e fidelidade, ao mesmo tempo que preserva os mecanismos terapêuticos centrais.

O essencial

A Receita "Caminhar e Observar": Adaptando um Plano de Exercícios Canadense para Lares do Reino Unido

Imagine que você tem uma receita altamente bem-sucedida e cientificamente comprovada para um bolo, originalmente assada em uma cozinha profissional de alta tecnologia no Canadá. O bolo é famoso por ajudar pessoas a recuperarem sua força após uma doença grave (um AVC). A receita funciona porque utiliza ingredientes específicos e não negociáveis: uma certa quantidade de farinha (alto volume), uma temperatura específica do forno (esforço moderado) e um cronômetro preciso (monitoramento objetivo).

Agora, imagine que você deseja assar esse mesmo bolo em uma cozinha doméstica britânica típica. A cozinha doméstica possui fornos diferentes, bancadas menores e o padeiro pode não ter as mesmas ferramentas profissionais. Se você apenas copiar e colar as instruções canadenses, o bolo pode queimar ou, pior, o padeiro pode se machucar ao tentar usar o equipamento.

Este artigo trata do processo cuidadoso e passo a passo de adaptar aquela receita canadense "Caminhar e Observar" (WnW) para que possa ser assada com segurança e sucesso em lares comunitários do Reino Unido, sem alterar os ingredientes secretos que fazem o bolo funcionar.

O Problema: Duas Cozinhas Diferentes

No Canadá, o programa original WnW foi testado em unidades de internação hospitalar. Pense nisso como uma cozinha profissional:

• Espaço: Ginásios e corredores grandes e controlados.
• Tempo: Os pacientes tinham 30 a 60 minutos de terapia todos os dias.
• Ferramentas: Eles possuíam relógios de alta tecnologia para monitorar frequências cardíacas e contadores de passos.
• Segurança: Se alguém caísse, um terapeuta estava ali mesmo para segurá-lo.

No Reino Unido, a reabilitação pós-AVC ocorre principalmente em contextos comunitários (lares das pessoas e bairros). Esta é a "cozinha doméstica":

• Espaço: Salas de estar podem ser pequenas, tapetes podem ser escorregadios e o jardim pode ter caminhos irregulares.
• Tempo: Sessões de terapia são frequentemente mais curtas e menos frequentes.
• Ferramentas: Os pacientes podem não ter relógios sofisticados, e os terapeutas nem sempre podem estar lá para observar cada passo.
• Segurança: O terapeuta pode estar no cômodo ao lado ou ao telefone, não em pé ao lado do paciente.

Os pesquisadores sabiam que simplesmente dizer aos pacientes do Reino Unido para "fazerem a coisa canadense" não funcionaria com segurança. Eles precisavam de um processo de adaptação estruturado.

O Processo: O Plano "ADAPT"

A equipe utilizou um guia chamado ADAPT (que representa um quadro específico para adaptação de intervenções). Eles não apenas adivinharam; construíram uma equipe que incluía médicos do Reino Unido, especialistas canadenses que inventaram o programa e pessoas que realmente tiveram um AVC.

Eles seguiram duas etapas principais:

Etapa 1: Identificando os "Não Negociáveis" (Os Ingredientes Principais)
A equipe perguntou: Quais partes da receita absolutamente não podem mudar, ou o bolo não funcionará?
Eles concordaram com três "Componentes Principais" que devem permanecer exatamente os mesmos:

1. Caminhada Prioritária: O paciente deve focar em atividades de caminhada primeiro, antes de fazer outros exercícios.
2. Alto Volume e Esforço Moderado: Eles precisam caminhar muito, mas em um ritmo que faça o coração bater (nem muito lento, nem muito rápido).
3. Monitoramento Objetivo: Eles devem rastrear exatamente quantos passos dão e o quão duro o coração está trabalhando.

Etapa 2: Adaptando a "Periferia" (As Ferramentas da Cozinha)
A equipe então perguntou: Como mudamos as ferramentas e o ambiente para se adequar à cozinha doméstica do Reino Unido, mantendo esses ingredientes principais?
Eles identificaram quatro áreas onde precisavam fazer mudanças:

• Terapia e Prática: Em vez de uma longa sessão diária, eles podem dividi-la (por exemplo, 15 minutos com um terapeuta, depois 15 minutos de prática em casa mais tarde). Eles também decidiram envolver membros da família (cuidadores) para ajudar na supervisão, como um sous-chefe ajudando na cozinha.
• Ambiente e Segurança: Como as casas são pequenas e imprevisíveis, eles planejaram uma "exposição graduada". Isso significa começar com caminhadas em um corredor seguro, depois mover-se para a sala de estar e, eventualmente, para o jardim, construindo confiança como escalar uma escada.
• Monitoramento e Feedback: Nem todos têm um smartwatch. A equipe decidiu usar "medidas proxy" (como o "Teste de Conversa" — se você consegue conversar enquanto caminha, está na velocidade certa) juntamente com ferramentas digitais. Eles também criaram formulários de papel simples para os pacientes registrarem seus passos caso a tecnologia falhe.
• Fluxo de Trabalho: Eles simplificaram como os terapeutas registram dados para que se encaixem no sistema de saúde ocupado do Reino Unido, garantindo que todos saibam o que o paciente fez, mesmo que o terapeuta não esteja no cômodo.

O Resultado: O "Modelo de Adaptação WnW"

O artigo conclui apresentando um modelo visual (um mapa) que mostra:

• O Centro: Os ingredientes principais inalteráveis (a caminhada, a intensidade, o rastreamento).
• A Camada do Meio: As diferenças entre o hospital canadense e o lar do Reino Unido (o "contexto").
• A Camada Externa: As mudanças específicas feitas nas ferramentas e rotinas para que se encaixem.

O Que Este Artigo Faz (e Não Faz)

• Ele Faz: Explica como eles redesenharam o programa para se adequar com segurança ao ambiente doméstico do Reino Unido. Confirma que a ciência central permanece intacta. Cria um plano para os próximos passos.
• Ele Não Faz: Não prova que a versão do Reino Unido funciona ainda. Não testa se os pacientes melhoram. Não diz exatamente quanto dinheiro custará ou como treinar cada terapeuta individualmente. Essas são tarefas para a próxima fase de pesquisa (piloto e testes).

Em resumo: Este artigo é o projeto arquitetônico. Garante que, quando o programa "Caminhar e Observar" for finalmente testado em lares do Reino Unido, ele seja construído sobre uma base sólida que respeita a ciência original, ao mesmo tempo que se encaixa perfeitamente na realidade da vida britânica.

Resumo técnico

1. Declaração do Problema

A intervenção Walk 'n Watch (WnW) é um programa estruturado e progressivo de exercícios de marcha, comprovadamente eficaz na reabilitação de AVC em pacientes internados no Canadá. Ela baseia-se em marcha de alto volume e específica para tarefas, em intensidade moderada, progressão estruturada baseada em testes de marcha (por exemplo, Teste de Caminhada de 6 Minutos) e monitoramento objetivo de passos e frequência cardíaca.

No entanto, traduzir esta intervenção para o contexto do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido apresenta desafios significativos:

• Descompasso Contextual: A reabilitação de AVC no Reino Unido é predominantemente entregue na comunidade (casa/bairro) e não em unidades de internação.
• Restrições de Recursos: Os ambientes comunitários carecem de ambientes controlados, equipamentos consistentes e janelas diárias de terapia disponíveis nos ensaios clínicos canadenses de internação.
• Riscos de Segurança e Fidelidade: A transferência direta da intervenção sem adaptação arrisca comprometer a segurança do paciente, a viabilidade e a fidelidade (o grau em que a intervenção é entregue conforme o planejado).
• Lacuna de Implementação: A prática atual na comunidade do Reino Unido frequentemente oferece terapia de marcha de baixa dose e baixa intensidade, falhando em atender às diretrizes nacionais para reabilitação intensiva e específica para tarefas.

O problema central é como adaptar a WnW para o ambiente comunitário do Reino Unido, garantindo que ela permaneça segura, viável e fiel aos seus mecanismos baseados em neuroplasticidade, sem perder sua eficácia terapêutica.

2. Metodologia

O estudo empregou um processo de adaptação estruturado e prospectivo, guiado pelo framework ADAPT (Moore et al., 2021), focando especificamente nas Etapas 1 e 2. A abordagem foi fundamentada no framework do Conselho de Pesquisa Médica (MRC) para intervenções complexas e utilizou ferramentas de ciência da implementação.

• Engajamento das Partes Interessadas: Foi formado um Coletivo de Aprendizado WnW-Reino Unido multidisciplinar e uma Coalizão de Partes Interessadas, incluindo:
  • Acadêmicos-clínicos do Reino Unido e clínicos do NHS (comunidade e internação).
  • Desenvolvedores canadenses da WnW.
  • Pessoas com experiência vivida de AVC (contribuintes de pacientes e do público).
• Frameworks Utilizados:
  • ADAPT: Para estruturar as etapas de adaptação (Avaliar a racionalidade, Confirmar componentes centrais, Mapear o contexto, Especificar adaptações).
  • CFIR (Framework Consolidado para Pesquisa de Implementação): Para mapear determinantes contextuais (Características da intervenção, Indivíduos, Ambiente interno) e identificar barreiras/facilitadores.
  • ERIC: Para informar estratégias de engajamento das partes interessadas (por exemplo, construção de coalizões, coletivos de aprendizado).
• Processo:
  • Etapa 1 (Avaliação): Realizou-se uma avaliação de necessidades comparando as condições de internação canadenses com as realidades da comunidade do Reino Unido. Identificaram-se componentes centrais não negociáveis versus periferia adaptável.
  • Etapa 2 (Planejamento): Adaptações consistentes com a fidelidade foram co-produzidas por meio de workshops e feedback iterativo. As decisões foram governadas por regras estritas: adaptações eram permitidas apenas se preservassem os mecanismos centrais da intervenção.
  • Análise: As discussões foram analisadas por mapeamento dedutivo rápido utilizando os domínios do CFIR.

3. Contribuições Principais

• O Modelo de Adaptação WnW: Um quadro conceitual que sintetiza os componentes centrais da intervenção, os determinantes contextuais (CFIR) e as áreas-chave para adaptação. Este modelo serve como guia para futuras implementações e avaliações de fidelidade.
• Definição de Componentes Centrais vs. Adaptáveis: Delimitou claramente o que deve permanecer inalterado (mecanismos de ação) versus o que pode ser modificado (métodos de entrega) para se adequar ao novo contexto.
• Estratégia de Adaptação Consistente com a Fidelidade: Fornecimento de um método transparente e baseado em evidências para adaptar uma intervenção de alta intensidade de um ambiente controlado de internação para um ambiente comunitário variável, sem comprometer a segurança ou a eficácia.
• Integração da Ciência da Implementação: Demonstrou como ADAPT, CFIR e co-produção podem ser integrados para preencher a lacuna entre evidências de ensaios clínicos e prática rotineira.

4. Resultados

A. Racional para Adaptação

As partes interessadas confirmaram que a WnW está alinhada com as diretrizes nacionais de AVC do Reino Unido quanto à mobilidade intensiva, repetitiva e específica para tarefas. No entanto, a mudança da entrega em internação para a comunidade exigiu mudanças estruturais para garantir segurança e viabilidade.

B. Componentes Centrais Confirmados (Não Negociáveis)

Três mecanismos essenciais para a eficácia da WnW foram preservados:

1. Atividades de marcha priorizadas, de alto volume e com suporte de peso em esforço moderado (priorizadas sobre outras terapias).
2. Progressão estruturada de passos/dose baseada no desempenho em um teste de marcha (por exemplo, TC6M).
3. Monitoramento objetivo de passos e intensidade cardiovascular.

C. Determinantes Contextuais (Mapeamento CFIR)

Diferenças-chave identificadas entre o ensaio canadense e os serviços comunitários do Reino Unido incluíram:

• Ambiente: Ginásios/corredores controlados versus ambientes domésticos variáveis (desordem, superfícies irregulares).
• Dose de Terapia: 5 dias/semana, 30–60 minutos versus 1–5 dias/semana, 30–45 minutos.
• Monitoramento: Uso rotineiro de dispositivos vestíveis (Fitbit/Garmin) versus acesso inconsistente à tecnologia e dependência de medidas proxy.
• Força de Trabalho: Equipes dedicadas de internação versus equipes comunitárias distribuídas com variabilidade em alfabetização digital e confiança.

D. Adaptações Especificadas Consistentes com a Fidelidade

Adaptações foram desenvolvidas em quatro domínios para abordar as lacunas contextuais, mantendo os componentes centrais:

Domínio	Estratégia de Adaptação
Terapia e Prática	• Supervisão Híbrida: Mistura de sessões presenciais e digitais/telefônicas. • Sessões Divididas: Quebra de 30 minutos em blocos menores (por exemplo, 15 minutos supervisionados + 15 minutos fora da sessão). • Envolvimento do Cuidador: Treinamento de familiares/cuidadores para apoiar a prática segura. • Flexibilidade de Local: Utilização de centros comunitários, academias de lazer e tarefas do mundo real (recados).
Ambiente e Segurança	• Exposição Graduada: Progressão planejada de rotas (micro-rotas internas para caminhos externos). • Soluções Criativas: Uso de itens do cotidiano (mochilas com peso, ladeiras) para aumentar a intensidade quando o equipamento falta.
Monitoramento e Feedback	• Monitoramento Híbrido: Uso de dispositivos vestíveis mais proxies não digitais validados (Escala de Borg, Teste de Conversa) para pacientes sem dispositivos. • Auto-monitoramento: Formulários simples em papel/online para pacientes registrarem passos/intensidade. • Verificações Regulares: Revisões agendadas para garantir adesão.
Fluxo de Trabalho e Documentação	• Registros Simplificados: Materiais integrados aos sistemas existentes de registros clínicos. • Triagem Padronizada: Protocolos para triagem de segurança e elegibilidade em ambientes comunitários.

5. Significado

• Rigor Pré-Implementação: Este trabalho estabelece uma base robusta para um futuro ensaio híbrido de efetividade–implementação. Ao resolver questões de adaptação antes dos testes, o estudo reduz o risco de variáveis de confusão nos dados futuros de eficácia.
• Escalabilidade: O Modelo de Adaptação WnW oferece um framework transferível para adaptar outras intervenções baseadas em evidências de ensaios controlados para sistemas complexos de saúde comunitária.
• Otimização vs. Adaptação: O artigo esclarece a relação entre adaptação (ajustar o encaixe contextual) e otimização (refinar componentes), argumentando que a adaptação estruturada é um precursor necessário para a otimização na ciência da implementação.
• Equidade e Segurança: Ao abordar explicitamente a exclusão digital (por meio de medidas proxy) e a segurança em ambientes domésticos variáveis, a intervenção adaptada visa ser acessível a uma população de AVC mais ampla e heterogênea no Reino Unido.

Em conclusão, este artigo fornece um modelo transparente e metodologicamente sólido para traduzir uma intervenção de reabilitação de AVC de alta intensidade de um ensaio de internação canadense para a comunidade do Reino Unido, garantindo que os "ingredientes ativos" da terapia sejam preservados, apesar de diferenças ambientais e sistêmicas significativas.