Where does healthcare worker time go? Evidence from a time-and-motion study in Malawi

Um estudo de tempo e movimento realizado em 2024 no Malawi revela que os profissionais de saúde dedicam menos tempo do que o contratado e apenas cerca de metade de suas horas de trabalho ao atendimento direto ao paciente, destacando oportunidades significativas para melhorar a utilização da força de trabalho, ao mesmo tempo que sublinha a necessidade urgente de investimentos sustentados para enfrentar a escassez crítica de pessoal.

O essencial

Imagine o sistema de saúde do Maláui como uma cozinha enorme e movimentada num restaurante cheio. Os chefs (trabalhadores de saúde) são o recurso mais valioso, mas o restaurante está frequentemente com falta de pessoal e os clientes (pacientes) chegam mais rápido do que o esperado. A grande questão para os donos (formadores de políticas) é: "Para onde vai, na verdade, o tempo dos nossos chefs?"

Para responder a isto, os investigadores não pediram apenas aos chefs que adivinhassem; enviaram observadores de "tempo e movimento" que atuaram como câmaras invisíveis, observando exatamente o que os chefs faziam minuto a minuto durante vários meses em 2024. Eis o que descobriram, traduzido em termos do dia a dia:

1. A Realidade do "Bater o Cartão" vs. O Contrato

Os chefs são contratados para trabalhar um turno completo, aproximadamente 9 horas por dia. No entanto, o estudo descobriu que, em média, trabalhavam efetivamente cerca de 7,35 horas (incluindo as suas pausas).

• A Analogia: É como inscrever-se num turno de 9 horas num emprego, mas acabar por trabalhar apenas cerca de 7 horas e meia. Existe uma "lacuna" de cerca de 1,5 horas todos os dias onde o contrato diz que deveriam estar a trabalhar, mas não estão.

2. O "Atendimento ao Cliente" vs. A "Sala de Espera"

Do tempo que os chefs estavam a trabalhar, passavam a maior parte a cozinhar e a servir clientes efetivamente (cuidados diretos ao paciente). Isto consumia cerca de 48% do seu dia.

• A Boa Notícia: Estão a passar quase metade do tempo a ajudar pessoas.
• A Má Notícia: Houve um bloco de tempo surpreendentemente grande — cerca de 12% do dia — que foi "Não Alocado".
• A Analogia: Isto é o tempo que um chef passa parado junto ao fogão com uma frigideira vazia, à espera que chegue um pedido. O estudo descobriu que 71% deste "tempo de espera" foi simplesmente porque não havia pacientes na sala. Não era que os chefs estivessem a preguiçar; estavam apenas ociosos porque a "sala de jantar" estava vazia naquele momento.

3. A "Velocidade do Serviço"

O restaurante está incrivelmente cheio. Em média, um trabalhador de saúde atende 21 pacientes por dia em consultas externas (como um consultório médico de acesso direto).

• O Problema: Como há tantas pessoas, o tempo gasto com cada pessoa é muito curto. O tempo mediano por paciente foi de apenas 3 minutos.
• A Analogia: Imagine uma fila de fast-food onde tem de pedir, pagar e receber a sua comida em 3 minutos. O estudo nota que as diretrizes oficiais sugerem que uma consulta deve demorar pelo menos 10 minutos para ser feita corretamente. Os chefs estão a apressar-se na fila porque a fila está demasiado longa.

4. Não é o Mesmo Para Todos

Assim como um restaurante tem diferentes estações (grelha, barra de saladas, sobremesas), o sistema de saúde tem diferentes tipos de trabalhadores e locais.

• Diferentes Funções: Alguns trabalhadores (como dentistas ou radiologistas) passaram mais tempo por paciente, enquanto outros (como farmacêuticos) passaram menos.
• Diferentes Locais: Trabalhadores em hospitais urbanos (Terceirários) passaram mais tempo por paciente do que aqueles em clínicas rurais. Curiosamente, trabalhadores em hospitais confessionais (CHAM) passaram mais tempo por paciente do que aqueles em hospitais governamentais.
• A Surpresa do "Fim de Semana": Aos fins de semana e feriados, as consultas externas viram, na verdade, mais pacientes por trabalhador do que em dias normais, mesmo que os trabalhadores estivessem lá durante a mesma quantidade de tempo.

5. As Duas Principais Conclusões

O estudo conclui com duas observações principais sobre como consertar a cozinha:

1. Melhor Planeamento: Como há muito "tempo de espera" (tempo não alocado) quando não há pacientes presentes, o sistema poderia potencialmente ser mais eficiente. Se os pacientes fossem distribuídos de forma mais uniforme ao longo do dia (como um melhor agendamento de consultas), os chefs poderiam passar esse "tempo de espera" a ajudar efetivamente mais pessoas, em vez de ficarem parados com frigideiras vazias.
2. São Precisos Mais Chefs: Mesmo com um melhor planeamento, a fila ainda está demasiado longa. O estudo enfatiza que a atual força de trabalho está demasiado esticada. Para dar a cada paciente os 10 minutos de cuidados adequados de que precisam, o restaurante precisa de contratar mais chefs (expandir a força de trabalho) e investir mais dinheiro na cozinha.

O Que o Estudo NÃO Disse

É importante notar o que este estudo não fez:

• Não testou novos tratamentos médicos ou medicamentos.
• Não disse que os cuidados atuais são "más" ou "errados", apenas que o tempo gasto é muito curto devido à alta procura.
• Não alegou que os trabalhadores são preguiçosos; de facto, mostrou que muitas vezes estão à espera que os pacientes cheguem.

Em resumo: Os trabalhadores de saúde no Maláui estão a trabalhar duro, mas frequentemente estão à espera que os pacientes apareçam, e quando os pacientes aparecem, há tantos deles que os trabalhadores só podem passar alguns minutos com cada um. Para corrigir isto, o sistema precisa de organizar melhor o fluxo de pacientes e, mais importante, contratar mais pessoal para lidar com a multidão.

Resumo técnico

Resumo Técnico: "Para onde vai o tempo dos profissionais de saúde? Evidências de um estudo de tempo e movimento no Malawi"

Declaração do Problema
Países de baixa e média renda (PBMR) enfrentam escassez crítica de profissionais de saúde (PS) e financiamento para recursos humanos em saúde (RHS), resultando frequentemente em pacientes recebendo menos tempo de cuidado do que o previsto. Embora compreender a capacidade da força de trabalho seja essencial para melhorar o desempenho do sistema de saúde, as evidências existentes no Malawi e em contextos semelhantes estão fragmentadas. Estudos anteriores de tempo e movimento (ETM) geralmente focaram em categorias únicas (por exemplo, apenas médicos ou agentes comunitários de saúde), tipos limitados de unidades de saúde ou programas específicos de doenças. Além disso, há uma falta de dados abrangentes sobre o "tempo não alocado"—períodos em que o pessoal está presente, mas não envolvido em cuidado direto, administração ou pausas. A dependência de dados auto-relatados em estudos anteriores também introduziu vieses, como erro de recordação e viés de desejabilidade social. Este estudo aborda a lacuna de evidências sobre como a capacidade existente da força de trabalho é utilizada em todo o sistema de saúde mais amplo.

Metodologia
Os autores conduziram um estudo abrangente de tempo e movimento, de âmbito sistêmico, no Malawi entre janeiro e maio de 2024.

• Amostragem: O estudo utilizou uma abordagem de amostragem aleatória estratificada com base no Registro Mestre de Unidades de Saúde de 2023. As unidades foram estratificadas por propriedade (Governo vs. Associação Cristã de Saúde do Malawi [CHAM]), localização (rural/urbana) e tamanho da população atendida. A amostra final incluiu 27 unidades em todos os níveis de atenção: 5 hospitais terciários, 3 hospitais distritais, 10 hospitais comunitários/rurais e 9 centros de saúde.
• Coleta de Dados: Enumeradores treinados com formação clínica observaram pelo menos 6 PS por unidade (superamostragem para médicos em unidades menores) durante 3 turnos diurnos consecutivos ou um turno noturno. As observações foram não anunciadas para minimizar o efeito Hawthorne. Os dados foram registrados usando o KoboToolbox, capturando rótulos de atividade, horários de início/fim (para o minuto mais próximo), áreas de serviço e condições de saúde dos pacientes.
• Escopo: O estudo cobriu múltiplas categorias (Clínica, Enfermagem/Matronagem, Laboratório, Farmácia, Odontologia, Radiografia, etc.) e áreas de serviço (Ambulatorial, Internação, Emergência).
• Processamento de Dados: Um fluxo de trabalho rigoroso de curadoria foi implementado para corrigir inconsistências, padronizar definições de categorias e lidar com anomalias de tempo. Especificamente, lacunas de 1 minuto entre atividades foram alocadas uniformemente (30 segundos para cada atividade adjacente), e atividades de 0 minuto foram ajustadas para uma duração de 20 segundos para evitar a subestimação do tempo.
• Análise: Estatísticas descritivas (mediana e intervalo interquartil) foram calculadas para o tempo total de trabalho, alocação de tempo (Atendimento ao Paciente, Administrativo, Pausa, Não Alocado), carga de pacientes e tempo por paciente. Análises de subgrupos foram conduzidas entre categorias, tipos de unidades, propriedade, regiões e áreas de serviço usando testes de mediana de Mood pareados.

Principais Contribuições

• Evidência de Âmbito Sistêmico: Este estudo fornece a primeira imagem holística e multicatégorica do uso do tempo dos PS em um contexto de baixa renda, cobrindo todos os níveis de atenção e diversos tipos de unidades de saúde.
• Classificação Granular de Atividades: O estudo distingue entre cuidado direto ao paciente, tarefas administrativas, pausas e "tempo não alocado" (tempo não relacionado ao trabalho ou pausas, frequentemente devido à ausência de pacientes), oferecendo uma visão mais matizada da utilização da força de trabalho do que estudos anteriores.
• Rigor Metodológico: O artigo detalha uma abordagem sistemática para lidar com artefatos de dados de alta frequência (por exemplo, lacunas de 1 minuto e atividades de 0 minuto) comuns em estudos de tempo e movimento, fornecendo um modelo para pesquisas futuras em contextos com recursos limitados.
• Linha de Base Empírica: Estabelece uma linha de base para métricas de alocação de tempo dos PS e carga de pacientes no Malawi, que pode informar o planejamento e a modelagem do sistema de saúde.

Principais Resultados

• Tempo de Trabalho: O tempo médio diário de trabalho (incluindo pausas) foi de 7,35 horas, aproximadamente 1,65 horas abaixo da jornada contratual típica de 9 horas.
• Alocação de Tempo:
  • Cuidado Direto ao Paciente: Ocupou a maioria do tempo, com uma mediana de 2,82 horas por dia (48% do tempo total de trabalho).
  • Pausas: Mediana de 1,25 horas (18%), consistente com as expectativas contratuais.
  • Tarefas Administrativas: Mediana de 0,30 horas (5,2%).
  • Tempo Não Alocado: Mediana de 0,72 horas (12%). A análise de anotações de campo indicou que 71% desse tempo foi devido à ausência de pacientes ou à espera pela chegada de pacientes.
• Carga de Pacientes e Tempo de Serviço:
  • Ambulatorial: Mediana de 21 pacientes por profissional por dia; tempo mediano por paciente foi de 3 minutos.
  • Internação: Mediana de 12 pacientes por dia; tempo mediano por paciente foi de 6 minutos.
  • Emergência: Mediana de 14 pacientes por dia; tempo mediano por paciente foi de 10 minutos.
• Variabilidade: Variações significativas foram observadas entre subgrupos. Por exemplo, as categorias Clínicas gastaram uma proporção maior de tempo no cuidado ao paciente do que as categorias de Enfermagem/Matronagem. Unidades governamentais apresentaram cargas de pacientes mais altas do que as unidades CHAM. O tempo por paciente variou significativamente por área de serviço, com cuidados cirúrgicos e de emergência exigindo mais tempo do que consultas ambulatoriais gerais.

Significância e Alegações
O artigo afirma oferecer a primeira imagem empírica de âmbito sistêmico do uso do tempo dos PS em um contexto de baixa renda, o que é crítico para o planejamento da força de trabalho baseado em evidências. Os autores argumentam que as descobertas destacam duas áreas distintas para intervenção:

1. Ganhos de Eficiência: A lacuna entre o tempo de trabalho contratado e o real, combinada com o significativo "tempo não alocado" (frequentemente devido à ausência de pacientes), sugere espaço para melhorar a utilização da força de trabalho. Uma melhor organização dos agendamentos de pacientes poderia potencialmente aumentar o tempo por paciente e a qualidade da prestação de serviços sem expansão imediata da força de trabalho.
2. Restrições de Capacidade: Apesar dos potenciais ganhos de eficiência, as altas cargas de pacientes e os tempos de serviço muito curtos por paciente (particularmente em configurações ambulatoriais, onde o tempo mediano foi de 3 minutos) indicam que investimentos sustentados em recursos humanos para saúde e expansão da força de trabalho permanecem essenciais para atender à demanda.

O estudo conclui que, embora a otimização do uso da capacidade existente seja necessária, ela é insuficiente por si só para abordar as pressões sistêmicas de alta demanda e recursos limitados no Malawi. Os autores enfatizam que suas descobertas devem informar o planejamento e a modelagem dos sistemas de saúde para alinhar melhor o uso do tempo da força de trabalho com as necessidades de prestação de serviços.