When ownership is not enough: Evaluating the co-development and uptake of the Options Assessment Toolkit (OAT) for Plasmodium vivax radical cure in malaria-endemic countries

Este estudo qualitativo do Kit de Avaliação de Opções (OAT) para a cura radical do *Plasmodium vivax* revela que, embora a cocriação inclusiva tenha fomentado uma forte apropriação por parte das partes interessadas, a influência da ferramenta permaneceu limitada a apoiar a deliberação estruturada, em vez de impulsionar a adoção formal de políticas, destacando que a apropriação, por si só, é insuficiente para a adoção institucional sem alinhamento com a prontidão do sistema e os processos regulatórios formais.

O essencial

A Visão Geral: Um Livro de Receitas que Ninguém Cozinha

Imagine que a Organização Mundial da Saúde (OMS) é como um famoso e rigoroso chef de cozinha que escreve o "Livro de Receitas da Malária" oficial para o mundo todo. A maioria dos países segue exatamente esse livro de receitas porque confia no chef e não tem sua própria equipe de cozinha para testar novas receitas.

No entanto, a malária é complicada. Um tipo específico chamado Plasmodium vivax é difícil de curar completamente (chamado de "cura radical"). Novos medicamentos estão surgindo, mas o livro de receitas oficial ainda não foi atualizado. Os países ficam presos esperando, inseguros sobre se devem tentar esses novos ingredientes por conta própria.

Para ajudar, uma equipe criou uma ferramenta chamada Kit de Avaliação de Opções (OAT). Pense nisso não como uma nova receita, mas como uma lista de verificação de planejamento de cozinha. Foi projetada para ajudar os países a descobrir: "Temos o fogão certo? Temos água suficiente? Podemos realmente cozinhar esse novo prato com segurança antes de o livro de receitas oficial dizer?"

Como Foi Feito: Construindo a Ferramenta Juntos

Os pesquisadores não apenas entregaram essa lista de verificação aos países. Eles a construíram com eles. Eles convidaram funcionários de saúde do Afeganistão, das Ilhas Salomão e do Vietnã para sentar à mesa e ajudar a projetar a lista de verificação.

• O Resultado: Os países sentiram um forte senso de propriedade. Era como se eles tivessem ajudado a construir a casa, então se sentiam orgulhosos dela. Eles disseram: "Esta ferramenta parece nossa, não algo imposto a nós de fora."

A Reviravolta: Eles Gostaram da Ferramenta, Mas Não a Usaram para Mudar as Regras

Aqui está a parte surpreendente do estudo. Embora os países amassem a ferramenta e sentissem que a possuíam, nenhum deles a usou para mudar oficialmente suas regras de tratamento da malária.

Em vez de usar a lista de verificação para dizer: "Ok, vamos mudar para o novo medicamento hoje", eles a usaram como uma ferramenta de reflexão.

• A Analogia: Imagine que você tem um mapa para uma nova trilha de caminhada. Você não necessariamente percorre a trilha imediatamente porque o caminho está lamacento ou você não tem botas. Em vez disso, você usa o mapa para falar sobre a trilha, planejar para a lama e perceber que precisa comprar botas primeiro.
• O que aconteceu: A ferramenta ajudou os funcionários a terem conversas melhores. Ajudou-os a perceber: "Oh, não temos testes de sangue suficientes (kits G6PD) para usar esse novo medicamento com segurança", ou "Não temos caminhões suficientes para entregar o medicamento."

Por Que Eles Não Mudaram as Regras? (Os Três Grandes Obstáculos)

O artigo encontrou três razões principais pelas quais a ferramenta não levou a uma ação imediata:

1. O Problema "Pronto ou Não":
   A ferramenta sugeriu novos tratamentos, mas os sistemas de saúde dos países não estavam prontos. É como ter um Ferrari (o novo medicamento) mas não ter posto de gasolina por perto (sem testes diagnósticos ou médicos treinados). Os funcionários disseram: "A ferramenta é ótima, mas não podemos dirigir o carro ainda porque as estradas não estão pavimentadas." Eles julgaram o valor da ferramenta com base no fato de poderem realmente fazer o que ela sugeria, e não apenas na ideia em si.

2. O Problema "Esperar pelo Chef":
   Embora eles tivessem construído sua própria lista de verificação, os países ainda sentiam que precisavam esperar a OMS (o chef principal) dizer oficialmente: "Sim, este novo prato é seguro." Eles sentiam que, se mudassem as regras sem o selo de aprovação da OMS, estavam correndo riscos demais. A palavra da OMS era vista como um escudo contra a culpa se algo desse errado.

3. O Problema "Pedido Pequeno":
   Alguns novos medicamentos são difíceis de conseguir em pequenas quantidades. As empresas farmacêuticas não queriam vender lotes minúsculos para países pequenos. É como uma padaria recusar-se a vender um único pão para uma pequena vila porque só querem vender caminhões inteiros. Isso tornou as novas opções impossíveis de comprar, não importa quão boa fosse a ferramenta de planejamento.

O Caso Especial do Nepal

Os pesquisadores também pediram ao Nepal (que não ajudou a construir a ferramenta) para experimentá-la.

• No Nepal, a ferramenta funcionou um pouco de forma diferente. Em vez de apenas esperar pela OMS, a ferramenta ajudou-os a começar a pensar por conta própria. Foi como uma rodinha de bicicleta que os ajudou a aprender a andar de bicicleta antes que o treinador oficial desse o sinal verde.

A Lição Principal: Propriedade Não é Suficiente

A maior lição deste artigo é uma verdade simples: Só porque você constrói algo juntos e se sente orgulhoso disso, não significa que você o usará para mudar as regras.

• A Metáfora: Dar a um país um mapa bonito e personalizado (o OAT) não significa que eles começarão a dirigir por uma nova rota. Se as estradas estiverem bloqueadas, se não tiverem um carro, ou se tiverem medo de dirigir sem a permissão de um policial, eles apenas olharão para o mapa e dirão: "Bom mapa, mas não podemos ir ainda."

Conclusão

A ferramenta teve sucesso em ajudar os países a pensar e planejar, mas falhou em fazê-los agir imediatamente. Para fazer essas ferramentas funcionarem no mundo real, elas precisam ser mais do que apenas listas de verificação. Elas precisam fazer parte do planejamento governamental oficial, estar conectadas ao dinheiro (financiamento) e vinculadas às regras reais de como comprar e usar medicamentos. Até que as "estradas" (sistemas de saúde) sejam consertadas e o "policial" (OMS) dê o sinal, o mapa permanecerá uma ferramenta para discussão, e não uma ferramenta para dirigir.

Resumo técnico

Resumo Técnico: Quando a propriedade não é suficiente: Avaliação do co-desenvolvimento e adoção do Kit de Avaliação de Opções (OAT) para a cura radical do Plasmodium vivax

Declaração do Problema
Os Programas Nacionais de Controle da Malária (NMCPs) enfrentam complexidade crescente na tomada de decisões políticas relativas à cura radical do Plasmodium vivax devido ao surgimento de novas opções terapêuticas (por exemplo, tafenoquina, primaquina em dose elevada) e a uma mudança no cenário global em direção a "orientações vivas". Atualmente, as políticas de tratamento da malária dependem fortemente de orientações centralizadas da Organização Mundial da Saúde (OMS), o que limita a adaptação local e cria uma dependência de autoridade normativa externa. Essa dependência é exacerbada pelo declínio do financiamento global e pela redução do apoio técnico para a interpretação de evidências. Embora o Kit de Avaliação de Opções (OAT) tenha sido co-desenvolvido (2020–2022) para apoiar os NMCPs na contextualização dessas decisões, há evidências empíricas limitadas sobre como tais ferramentas de apoio à decisão funcionam dentro de sistemas hierárquicos de governança global em saúde, especificamente concernentes à tradução da "propriedade" em adoção institucional e mudança de política.

Metodologia
Este estudo empregou uma abordagem qualitativa para avaliar o co-desenvolvimento, a adoção e a influência do OAT.

• Desenho do Estudo: Estudo qualitativo utilizando entrevistas em profundidade e análise temática guiada pelos critérios COREQ.
• População e Amostragem: A amostragem intencional foi utilizada para selecionar representantes técnicos e gerenciais seniores dos Programas Nacionais de Malária (NMCPs).
  • Co-desenvolvedores: Afeganistão, Ilhas Salomão e Vietnã (participantes envolvidos no desenvolvimento original do OAT).
  • Novo Contexto de Usuário: Nepal (participantes que não haviam participado do co-desenvolvimento).
• Coleta de Dados: Realizada entre janeiro e março de 2025. A coleta de dados incluiu 10 entrevistas virtuais (Microsoft Teams) e uma entrevista presencial com dois respondentes. As entrevistas foram conduzidas em inglês e nepali, gravadas em áudio, transcritas e validadas pelos participantes.
• Análise: Os dados foram codificados linha por linha usando o NVivo 12, empregando uma combinação de codificação dedutiva (alinhada aos objetivos da pesquisa) e codificação indutiva (para capturar temas emergentes). A análise focou em restrições institucionais, legitimidade e viabilidade, e não apenas no uso relatado da ferramenta.

Principais Contribuições e Resultados
O estudo identifica quatro temas primários relativos ao impacto do OAT:

1. Propriedade vs. Adoção Instrumental:

   • Participantes de países co-desenvolvedores relataram forte "propriedade" do OAT devido ao processo de desenvolvimento inclusivo e consultivo. Eles valorizaram a ferramenta como uma "ferramenta de pensamento" que facilitou o diálogo estruturado, o planejamento antecipatório e a identificação de lacunas programáticas.
   • Achado Crítico: Apesar dessa forte propriedade, nenhum dos países co-desenvolvedores utilizou o OAT para tomada de decisão política formal ou para revisar diretamente as diretrizes nacionais de tratamento da malária. A ferramenta foi utilizada para fins conceituais (estruturar conversas, planejamento) em vez de adoção instrumental (mudança de política).

2. Conflação entre Apoio à Decisão e Viabilidade de Implementação:

   • Uma barreira significativa à adoção foi a tendência dos stakeholders de conflatar as recomendações analíticas do kit com a viabilidade de implementação.
   • Os participantes avaliaram o valor do OAT com base em se as estratégias recomendadas (por exemplo, primaquina em dose elevada, tafenoquina) poderiam ser operacionalizadas dentro das restrições existentes do sistema.
   • Restrições chave citadas incluíram a ausência de testes diagnósticos para G6PD, falta de pessoal treinado, limitações na cadeia de suprimentos (especificamente a incapacidade de adquirir pequenas quantidades de tafenoquina) e sistemas fracos de farmacovigilância. Onde esses sistemas fundamentais eram fracos, o entusiasmo pelo OAT diminuiu, independentemente do design da ferramenta.

3. Dependência da OMS como Mecanismo de Legitimidade:

   • Em contextos com capacidade interna limitada para avaliação independente de evidências (por exemplo, Ilhas Salomão, Afeganistão), o endosso da OMS era visto como um pré-requisito para mudança de política e uma fonte de proteção institucional contra riscos políticos e profissionais.
   • Os stakeholders relutavam em avançar opções recomendadas pelo OAT independentemente sem validação da OMS.
   • Nuance: No Nepal, onde o OAT foi introduzido após o desenvolvimento, foi percebido como uma ferramenta para interpretação contextual que incentivava o pensamento independente, embora a orientação da OMS permanecesse central.

4. Variabilidade Contextual:

   • No Vietnã, onde estruturas técnicas estabelecidas e processos de diretrizes já existiam, o valor agregado percebido do OAT foi menor, com participantes notando que não era significativamente diferente dos processos nacionais existentes.

Significado e Alegações
O artigo alega que a propriedade, por si só, é insuficiente para a adoção institucional de ferramentas de apoio à decisão. O estudo desafia a suposição de que o desenho participativo leva automaticamente à revisão de políticas. Em vez disso, os achados sugerem:

• Mecanismo de Influência: Ferramentas de apoio à decisão como o OAT exercem influência principalmente ao remodelar a deliberação, enquadrar problemas e fortalecer a capacidade de planejamento antecipatório, em vez de alterar diretamente as diretrizes.
• Barreiras Estruturais: A adoção instrumental é restringida por estruturas institucionais, caminhos regulatórios, ciclos de financiamento e a "conflação" entre avaliação analítica e prontidão de implementação.
• Implicações Futuras: Para que ferramentas de apoio à decisão tenham impacto sustentado, elas devem ser explicitamente projetadas para integrar mapeamento de prontidão e caminhos de financiamento, e devem ser incorporadas dentro de ciclos de políticas formais (por exemplo, revisões do Plano Estratégico Nacional).
• Contexto de Governança Global: À medida que o financiamento global em saúde e o apoio técnico potencialmente declinam, a dependência do endosso da OMS como o caminho primário para validação de políticas pode tornar-se insustentável. O estudo postula que mecanismos de deliberação ancorados nacionalmente poderiam aumentar a resiliência dos sistemas de governança da malária.

Os autores concluem que, embora o OAT tenha facilitado com sucesso a reflexão estruturada e identificado lacunas, sua incapacidade de impulsionar mudanças políticas imediatas destaca a necessidade de ferramentas que preencham a lacuna entre a avaliação de evidências e as realidades operacionais da implementação do sistema de saúde.