Exploration of barriers to providing mental health care and factors supporting access to mental health care in Australian prisons

Este estudo qualitativo identifica barreiras-chave, como estigma, recursos insuficientes e tensões sistêmicas, juntamente com fatores de apoio como equivalência de cuidados e coordenação, para orientar o aprimoramento do desenho de serviços de saúde mental e de políticas para prisões australianas.

O essencial

Imagine o sistema prisional australiano como uma estação de trem massiva e de alta segurança. Dentro desta estação, há milhares de passageiros (os presos), muitos dos quais carregam mochilas invisíveis e pesadas, repletas de lutas com a saúde mental. O objetivo deste estudo foi descobrir por que é tão difícil fornecer a esses passageiros a ajuda de que precisam com suas mochilas e quais ferramentas poderiam tornar a jornada mais suave.

Os pesquisadores realizaram discussões em grupo (como uma reunião de assembleia comunitária) com oito pessoas: algumas que estiveram na prisão com problemas de saúde mental ou tinham familiares lá, e outras que trabalham como "funcionários da estação" (médicos, enfermeiros e gestores prisionais).

Aqui está o que eles descobriram, dividido em conceitos simples:

Os Obstáculos (Barreiras)

O estudo constatou que obter ajuda dentro da estação é como tentar navegar em um labirinto com vários sinais quebrados e portas trancadas.

1. O "Rótulo Sujo" (Estigma): Assim como usar um sinal que diz "Criminoso" faz as pessoas se sentirem envergonhadas, muitos presos sentem que admitir que precisam de ajuda mental os faz parecer fracos ou "sujos" aos olhos de outros detentos e guardas. Eles têm medo de pedir ajuda porque não querem ser rotulados ou punidos por isso.
2. A "Esteira Rolante" (Logística): O sistema prisional move as pessoas constantemente, como bagagem em uma esteira rolante. Um preso pode ser transferido para uma cela diferente ou para outra prisão sem aviso prévio. Isso quebra a cadeia de cuidados. É como ter um médico em uma cidade, mas o paciente é repentinamente enviado para outra cidade sem seus registros médicos. O sistema está tão focado em mover corpos de A para B que esquece de cuidar da pessoa dentro.
3. Dois Manuais Diferentes (Tensão entre Sistemas): Imagine duas equipes tentando gerenciar a mesma estação. Uma equipe (os guardas prisionais) tem um manual focado em segurança, regras e ordem. A outra equipe (os profissionais de saúde) tem um manual focado em cura, confiança e recuperação. Esses dois manuais frequentemente entram em conflito. A equipe de segurança pode mover uma pessoa doente para uma cela diferente por "razões logísticas" (como onde há espaço), ignorando o conselho da equipe de saúde de que a pessoa precisa permanecer no local para se recuperar.
4. Falta de Combustível (Recursos Insuficientes): A estação não tem combustível suficiente (dinheiro e pessoal). Não há médicos, enfermeiros ou leitos suficientes para pessoas que precisam de ajuda séria. Por causa disso, o sistema frequentemente só ajuda as pessoas com emergências mais graves, deixando todos os outros lutando sem apoio.
5. Regras Diferentes em Diferentes Estados (Padrões Inconsistentes): A Austrália é como um país feito de diferentes estados, cada um com seu próprio livro de regras. O que funciona na prisão de um estado pode não funcionar em outro. Não há um único mapa nacional sobre como tratar a saúde mental na prisão, então a qualidade do cuidado depende inteiramente de em qual "estação" você está.
6. O Problema do "Sem Bilhete" (Exclusão do Medicare): No mundo exterior, se você precisa de ajuda de saúde mental, pode usar o Medicare (um cartão de saúde governamental) para ver um terapeuta. Dentro da prisão, esse cartão não funciona. Isso cria uma enorme lacuna onde pessoas com problemas de saúde mental leves a moderados não recebem ajuda alguma, porque o sistema não tem como pagar por isso.

As Ferramentas para o Sucesso (Fatores que Apoiam o Acesso)

Apesar dos sinais quebrados e das portas trancadas, os participantes identificaram ferramentas que poderiam ajudar a consertar o labirinto:

1. A Regra do "Mesmo Bilhete" (Equivalência de Cuidado): A ideia é que um preso deve receber a mesma qualidade de cuidados de saúde mental que alguém andando na rua. Se uma pessoa na comunidade recebe um terapeuta, um preso também deve receber. No entanto, o estudo observa que isso é difícil de alcançar agora devido à falta de recursos.
2. Trajes Sob Medida (Cuidado Individualmente Adaptado): Em vez de uma abordagem de "tamanho único", o cuidado deve ser adaptado à pessoa. Isso significa ouvi-los, entender seu trauma e dar-lhes escolhas. Trata-se de tratá-los como seres humanos com uma história, não apenas como um número em um sistema.
3. Manter as Linhas Telefônicas Abertas (Conexão): Os presos precisam manter contato com suas famílias e comunidades. O estudo constatou que os familiares frequentemente conhecem o preso melhor do que a equipe. Manter essas linhas abertas ajuda a evitar que o preso se sinta isolado e ajuda-os a se preparar para quando saírem da prisão.
4. O "Maestro" (Cuidado Coordenado): O sistema precisa de um maestro para garantir que todas as diferentes partes da orquestra toquem juntas. Isso significa melhor comunicação entre os guardas prisionais, os médicos e a comunidade externa. Quando um preso se move, seus registros médicos devem se mover com ele de forma fluida, para que ninguém caia entre as frestas.
5. Mais Combustível e Mapas Melhores (Recursos e Padrões): Para resolver os problemas, o sistema precisa de mais dinheiro, mais pessoal treinado e um único conjunto nacional de regras para que o cuidado seja consistente em todos os lugares.

A Conclusão

O artigo conclui que, embora saibamos o que precisa ser feito para ajudar presos com problemas de saúde mental (como melhor coordenação, mais dinheiro e tratá-los com dignidade), o sistema atual está cheio de barreiras que tornam muito difícil realmente fazê-lo. A "estação" atualmente é projetada para segurança, não para cura, e até que os dois manuais possam trabalhar juntos, muitas pessoas continuarão a sofrer sem a ajuda de que precisam.

Resumo técnico

Resumo Técnico: Exploração das Barreiras à Prestação de Cuidados de Saúde Mental e dos Fatores que Apoiam o Acesso a Cuidados de Saúde Mental nas Prisões Australianas

Declaração do Problema
O acesso a cuidados de saúde mental adequados dentro das prisões australianas é atualmente limitado, apesar de evidências indicarem que mais da metade da população prisional sofre de uma doença mental atual. A literatura existente sugere que indivíduos na prisão têm menor probabilidade de ter suas necessidades de saúde mental reconhecidas ou atendidas com níveis apropriados de cuidado. A alocação atual de recursos é frequentemente restrita àqueles com doença mental grave, deixando aqueles com necessidades menos intensas subatendidos. Essa lacuna é exacerbada por fatores sistêmicos, incluindo a exclusão do Medicare, escassez de força de trabalho e fragmentação entre os setores de justiça e saúde. Embora pesquisas internacionais tenham identificado várias barreiras (por exemplo, estigma, longos tempos de espera, formação deficiente), há necessidade de uma compreensão específica das barreiras e dos fatores facilitadores no contexto australiano para informar o planejamento de serviços de saúde e abordar a fragmentação entre os setores de saúde e justiça do país.

Metodologia
Este estudo empregou um desenho qualitativo utilizando grupos focais para coletar dados de partes interessadas com perspectivas diversas.

• Participantes: Oito participantes foram recrutados de quatro jurisdições australianas (Queensland, Nova Gales do Sul, Victoria e Território da Capital Australiana). A coorte incluiu três indivíduos com experiência vivida de doença mental na prisão ou cuidando de alguém na prisão, e cinco profissionais que trabalham em serviços de saúde mental prisional (como diretores, gestores ou prestadores de cuidado direto).
• Coleta de Dados: Três grupos focais online e repetidos foram conduzidos em fevereiro de 2022. Um guia semiestruturado foi utilizado para explorar fatores que impulsionam necessidades individuais de serviços de saúde mental e a mistura de serviços necessária para diferentes gravidades de doença.
• Análise: Os dados passaram por análise temática descritiva. Dois autores codificaram transcrições anonimizadas utilizando uma abordagem indutiva via NVivo 14. Os temas foram organizados de acordo com um modelo socioecológico (níveis individual, interpessoal, organizacional e de políticas) para identificar pontos de alavancagem para melhoria do sistema. O estudo aderiu às Diretrizes Consolidadas para Relatar Pesquisa Qualitativa (COREQ).

Contribuições e Resultados Principais
O estudo identificou dez temas e doze subtemas, categorizados em barreiras ao cuidado e fatores que apoiam o acesso, mapeados através do modelo socioecológico.

1. Barreiras à Prestação e ao Acesso ao Cuidado

• Nível Individual: O estigma percebido foi identificado como uma barreira primária. Os participantes notaram que a "sujeira" associada ao sistema de justiça criminal desencoraja a busca por ajuda. O medo de represálias por "fazer barulho" e o desejo de evitar ser rotulado ou colocado em unidades de proteção desencorajam ainda mais o engajamento.
• Nível Organizacional:
  • Cuidado orientado pela logística: A natureza operacional das prisões cria caminhos de cuidado fragmentados. Operações em silos entre agências, transferências frequentes e imprevisíveis de detentos e a natureza de "esteira rolante" de reavaliações interrompem a continuidade do cuidado.
  • Tensão entre sistemas: Existe um conflito filosófico fundamental entre a filosofia focada na segurança dos serviços correcionais e a filosofia focada no cuidado dos serviços de saúde. Prioridades correcionais (por exemplo, logística, segurança) frequentemente sobrepõem recomendações de saúde (por exemplo, colocação, necessidades de tratamento), e equipes de saúde relatam falta de cooperação ou acompanhamento de suas recomendações.
• Nível de Políticas:
  • Recursos insuficientes: O subfinanciamento crônico limita a capacidade de fornecer cuidados baseados nas melhores práticas. Lacunas específicas incluem a falta de leitos para ordens de tratamento seguro (levando a longos tempos de espera) e a exclusão de prisioneiros do Medicare, o que cria uma lacuna em intervenções psicológicas para aqueles com doença mental leve.
  • Padrões inconsistentes: Existe variação significativa entre jurisdições quanto à legislação, ferramentas de avaliação e modelos de serviço. Essa falta de padronização nacional dificulta a equidade e a capacidade de acompanhar o progresso ou alocar recursos efetivamente.

2. Fatores que Apoiam o Acesso ao Cuidado

• Nível Interpessoal:
  • Cuidado individualizado: O cuidado eficaz é descrito como focado na recuperação, informado por trauma e oferecendo escolha. Reconhecer o trauma inerente ao encarceramento e fornecer responsividade cultural são essenciais.
  • Conexão: Manter vínculos com familiares, cuidadores e a comunidade mais ampla é crítico. Membros da família frequentemente fornecem o melhor insight sobre o estado mental de um detento e podem ajudar a prevenir a escalada. O apoio a cuidadores durante a custódia e a preparação para a libertação também são vitais.
• Nível Organizacional:
  • Cuidado coordenado: Isso envolve facilitar o acesso na entrada, identificação precoce por meio de triagem especializada e garantir transferência abrangente de cuidado durante transferências prisionais. Coordenadores regionais e caminhos padronizados de compartilhamento de informações são necessários para evitar que indivíduos "caiam entre as frestas".
• Nível de Políticas:
  • Equivalência de cuidado: Os modelos de serviço devem emular equivalentes comunitários, embora alguns participantes tenham argumentado por uma "equivalência de resultados" dada as vulnerabilidades únicas da população prisional.
  • Recursos: Advocacia estratégica para financiamento e desenvolvimento de força de trabalho (incluindo treinamento e padrões mínimos para oficiais correcionais) é necessária para apoiar a contratação qualificada.

Significado e Implicações
O artigo conclui que, embora existam mecanismos para melhorar os resultados de saúde mental nas prisões, sua utilidade depende da abordagem das barreiras sistêmicas identificadas. O estudo destaca que a tensão entre modelos punitivos e terapêuticos, combinada com recursos insuficientes e padrões inconsistentes, cria um ambiente complexo onde necessidades não atendidas persistem.

Os autores afirmam que essas descobertas podem orientar o desenho de serviços para melhorar o acesso e fomentar a colaboração interagências entre os setores de justiça e saúde. Além disso, as barreiras identificadas podem informar a formulação de políticas baseadas em evidências, especificamente quanto ao desenvolvimento de força de trabalho, aumento de financiamento e estabelecimento de padrões nacionais para avaliação e cuidado. O estudo enfatiza que alcançar a "equivalência de cuidado" está atualmente comprometido por falhas sistêmicas, e abordar essas falhas é crítico não apenas para os direitos humanos, mas também para melhorar os resultados pós-libertação e reduzir a reincidência.

Limitações
Os autores notam várias limitações: a amostra carecia de diversidade em tipos de partes interessadas (super-representando prestadores de serviços de saúde mental em relação ao cuidado primário ou organizações não governamentais), a ausência de participantes de certas jurisdições (Tasmânia, Território do Norte, Austrália do Sul, Austrália Ocidental) e uma dependência de perspectivas de prestadores de serviços em vez de uma coorte maior de indivíduos com experiência vivida. Além disso, pode existir viés do participante, pois todos estavam envolvidos em atividades de melhoria do sistema.